鎖定加壓鋼板治療脛骨平臺骨折26例療效分析

黃 凱，劉展亮

（廣東省梅州市人民醫院骨科，廣東 梅州 514031）

脛骨平臺骨折屬于大的負重關節的關節內骨折，系臨床上常見骨折類型之一。隨著我國交通事故的增多、建筑業的發展、社會老齡化的加速，其發生率也呈上升趨勢。雖然關節內骨折的治療取得了很大的進步，但復雜的平臺骨折仍然是一種較難處理的骨折，治療方法上也有較多的爭議。不論何種治療方法，最終達到關節面的解剖復位，恢復膝關節力線及正常功能是公認的目標［1］。筆者自2006年6月-2008年12月間采用鎖定加壓鋼板（Locking compreessplate，LCP）治療各種類型脛骨平臺骨折26例，取得滿意的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2007年7月至2008年12月我院收治脛骨平臺骨折患者中采用LCP內固定治療26例，男17例，女9例；年齡18-65歲，平均30.6歲；左膝損傷12例，右膝14例；交通事故16例，高處墜落5例，重物砸傷3例，行走時摔傷2例；骨折分類采用Schatzker分型，Ⅰ型1例，Ⅱ型3例，Ⅲ型2例，Ⅳ型5例，Ⅴ型12例，Ⅵ型3例；閉合性骨折24例，開放性骨折2例；伴內側副韌帶損傷5例，外側副韌帶損傷3例，前交叉韌帶損傷5例，后交叉韌帶損傷2例，內側半月板損傷8例，外側半月板損傷6例，無血管損傷及骨筋膜室綜合征患者。所有病例術前常規行膝關節正側位X線片、CT及三維重建等檢查。術后分別在3、6、12個月時拍X線片復查，隨訪時間為6-24個月，平均16個月。

1.2 治療方法 開放性骨折者先行急診清創手術，待軟組織條件允許后擇期切開復位內固定治療骨折。閉合性骨折者均收入院，待腫脹消退后再行開放復位，術中常規使用止血帶。SchatzkerⅠ-Ⅲ型骨折患者取前外側切口，整復骨折塊后直接使用外側LCP固定；對于脛骨內側髁骨折的SchatzkerⅣ骨折者，則選用膝關節前內側切口進行復位操作后選用內側平臺LCP固定；涉及脛骨雙側平臺的SchatzkerⅤ、Ⅵ型骨折，視具體情況，大部分病例先采用外側斜切口，撬撥整復塌陷及分離的骨折塊使關節面平整，暫予克氏針固定骨折塊，C型臂X線機觀察正側位脛股關節面對合滿意、關節面平整后予以LCP固定。如內側關節面復位不理想，則再取內側縱形切口，直視下撬撥復位，一般單純外側鋼板即可固定支撐雙側平臺，必要時采用內外側雙鋼板固定技術。少數Ⅵ型骨折患者采用正中直切口，將髕骨翻向外側，同時復位脛骨內外側平臺并予以雙鋼板支撐固定。所有病例視情況予以自體或人工骨植骨。術中檢查半月板及韌帶損傷情況，盡可能予以修復、保留或重建。

1.3 術后處理 切口處常規放置負壓引流48-72h，并抬高患肢，常規使用彈力繃帶包扎。術后3-4d后開始CPM膝關節功能訓練，視骨折愈合情況于12-16周開始患肢部分負重鍛煉。每月復查X線平片觀察骨折愈合情況，并指導患肢功能鍛煉。根據影像學檢查結果及膝關節功能HSS評分標準［2］進行臨床效果評定。

2 結果

本組病例均獲得隨訪，隨訪時間6-24個月，平均16個月，所有病例均骨性愈合，無骨折不愈合或延遲愈合，平均愈合時間13個月，住院期間未發生切口感染、骨筋膜室綜合征、下肢深靜脈血栓形成。術前、術后及術后6月X線檢查對照脛骨平臺，未發生二期塌陷及復位丟失情況，無對線不良。膝關節功能HSS評分，78-98分，平均91分。

3 討論

脛骨平臺骨折為較高能量的損傷，由于脛骨髁部為松質骨，受外力擠壓或撞擊時，松質骨往往被壓碎而發生關節面塌陷，形成骨缺損，同時骨折塊發生移位，這些都增加了關節面解剖復位及維持復位穩定的難度。保守治療方法如石膏固定及骨牽引，不但因固定時間長而影響關節活動，而且不能糾正關節塌陷及維持良好的力線，骨折愈合后出現關節僵硬、骨質疏松、關節疼痛等后遺癥。Lachiewic［3］等指出，脛骨平臺骨折的關節面達到解剖復位、堅強的內固定和塌陷骨折復位后的植骨被認為是脛骨平臺骨折復位滿意的三要素。因此，對此類骨折只有手術治療才能達到解剖復位，恢復正常的關節面及力線。一種好的內固定方法既是解剖復位的要求，也是早期活動、功能恢復的基礎。解剖復位需要良好的固定維持，功能恢復需要良好的固定保障。

目前治療脛骨平臺骨折的內固定方法很多，傳統的有動力加壓髁鋼板、解剖鋼板、骨栓加普通鋼板等。傳統鋼板和螺絲釘依靠兩個力來達到穩定的固定，一是鋼板與骨皮質之間的加壓力，此力在沿著螺釘軸的方向上產生，其依靠骨和螺紋之間的剪切力產生，對于骨質較好的骨，可產生較大的拉力。然而，對于骨質較差的骨質疏松者，剪切力較弱，螺釘很容易擰脫，螺釘易松動，固定欠牢固，尤其在骨質疏松的老年患者表現更為明顯。另一個力是鋼板和骨之間的摩擦力，要取得良好的穩定性，必須將螺釘擰緊，使鋼板與骨緊密接觸，這就壓迫了骨與鋼板之間的骨膜，從而破壞了皮質骨的血運，而延緩骨折愈合，甚至導致骨壞死。

傳統的接骨板無法為粉碎的脛骨平臺骨折和骨質疏松患者提供牢固的固定，不能滿足膝關節早期功能鍛煉的要求，從而影響了關節功能的恢復。本組病例采用的鎖定加壓鋼板是基于經皮微創鋼板內固定技術而設計的一種新型微型鋼板，其特征是動力加壓孔和圓錐形鎖定螺紋孔的巧妙結合，有鎖定和加壓雙重功能。其還具有角穩定和軸向穩定性的鎖定螺絲釘能防止應力作用下的復位丟失。它的特點如下：1）鎖定鋼板螺釘具有內支架的結構，通過對近關節面的碎骨塊和松質骨骨折端采用成角穩定型扣鎖螺釘與鋼板相扣鎖，并通過自攻型皮質骨螺釘固定骨折另一端，如此形成一個整體，可獲得對關節面的支撐和整體的穩定。2）接骨板圓頭、斜坡狀設計有利于在微創外科技術中的應用，接骨板下方的壓槽能減少接骨板與骨面的接觸，更加有利于保留骨膜的血運，減少鋼板對骨界面的壓力作用，減少骨折不愈合的發生率。3）運用鎖定鋼板手術方式可采取經皮接骨板固定技術，使手術創傷最小化，保證骨折端血供，滿足生物學固定的原則。

術中治療的重點是力求脛骨關節面的解剖復位。張貴林等［4］對脛骨平臺骨折復位效果不佳的原因進行分析，指出有以下7種原因：（1）正位X線片顯示關節面出現中心凹陷；（2）移位的骨折塊本身有壓縮；（3）植骨不實；（4）脛骨平臺骨折間夾有碎骨塊；（5）骨折整體復位墊起不足；（6）術中攝X線片時透照角度不佳，造成復位良好的假象；（7）在骨折端過多的填塞植骨造成骨折分離移位。我們認為在手術復位中，除了注意上述情況外，術中同時要注意保護膝關節周圍的軟組織，重視膝關節周圍軟組織的修復。SchatzkerⅣ、Ⅵ型復雜脛骨平臺骨折往往伴有全身其他部位的損傷及半月板、韌帶或神經血管等膝關節周圍結構的破壞。早期治療時，我們一般僅予以骨牽引制動、患肢抬高、脫水消腫等，待全身情況改善、局部軟組織腫脹減退后再擇期予手術固定。術中盡可能行一期修復損傷的半月板、韌帶、關節囊等，為術后提供一個穩定的膝關節。在骨折復位時，要注意恢復脛骨平臺正常的寬度，過寬過窄均會導致關節面吻合不良常，日后必然繼發創傷性關節炎。要注重植骨的重要性，脛骨平臺為松質骨，骨折后常有關節塌陷及骨缺損，通過植骨才能恢復關節面的平整及防止術后負重關節面再次塌陷，且植骨可使鋼板間固定更牢固。

術后的康復治療我們認為要堅持早期活動，避免早期負重的原則。本組病例在拔出引流管后在疼痛允許的情況下，盡早行CPM鍛煉。術后早期使用CPM，不僅可以防止粘連和關節周圍組織攣縮，同時CPM鍛煉能促進局部問充質細胞向軟骨細胞轉化，促進關節軟骨修復，恢復關節面平整，降低創傷性骨性關節炎的發生率［5］。為防止過早負重造成骨折再塌陷、膝內外翻畸形，本組病例我們視骨折愈合情況，指導患者12-16周開始患肢部分負重鍛煉。隨訪未發現骨折復位丟失的情況，獲得了良好的臨床療效。

通過對本組病例的臨床研究，我們認為鎖定加壓鋼板（LCP）治療脛骨平臺骨折特別是復雜類型如SchatzkerⅣ、Ⅵ型具有固定穩定、膝關節功能滿意等優點，是一種治療脛骨平臺骨折安全、有效的內固定方法。

［1］彭阿欽.骨折手術治療原理［M］.3版.北京：人民衛生出版社，2007∶351.

［2］Insall JN，RanawatCS，Aglietti P，et al.A comparison of four models of total knee replacement prosthesis［J］.J Bone Joint Surg，1976，6∶754-765.

［3］Lachiewicz P，Funcik T.Factors influencing the result of open redution and internal fixation of tibialplateau fracture［J］.Clin Orthop，1990（259）∶210-215.

［4］張貴林，榮國威，吳新寶，等.脛骨平臺骨折手術復位效果不佳的原因分析［J］.中華骨科雜志，2000，20（4）∶219-221.

［5］林 劍，陸 凱.國產鎖定鋼板治療脛骨平臺骨折32例分析［J］.浙江臨床醫學，2008，10（1）∶47.