左上腹網膜囊區腫塊病變的診斷初探（附97例報告）

汪 溪，陳寬仁，李建業，卞正乾

（1.江蘇省連云港市第二人民醫院普外科，江蘇 連云港 222003；2.上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院普外科，上海 200001）

網膜囊是左上腹腔下后方潛在的腹腔間隙，周圍臟器較多，解剖結構及關系復雜。左上腹網膜囊區域占位病變的來源與定性診斷較為困難，胃后下方、脾前內方、胰尾前下方區域的占位性病變常與胃、胰、脾分界不清，對這三個臟器均有推壓和侵襲改變，定位和定性診斷有時較困難。本文收集江蘇省連云港市第二人民醫院普外科2004年1月至2007年4月以及上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院普外科2007年5月至2008年4月經手術病理證實的左上腹網膜囊區域的占位性病變97例，旨在分析這一區域占位病變的CT定位診斷及定性鑒別診斷。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集位于左上腹網膜囊區的占位性病變97例，男66例，女31例，年齡29-69歲，平均年齡為47歲。

1.2 CT成像 CT成像掃描層厚8mm，層距8mm，常規行平掃、造影增強及延遲掃描。對腫塊與胃、胰、脾等實質臟器交界層面加掃4mm薄層。在連續斷面上找出最大層面，判斷最大層面相對于胰腺層面的位置關系。

1.3 分析方法 分析患者CT影像，包括病變的形態、邊緣，腫塊最大層面的位置（以胰腺層面為參考描述）以及胃、胰、脾的形態和位置。結合臨床表現和參考其他影像學檢查綜合分析，得出診斷。并隨訪得出病理結果，計算誤診率。

1.3 統計分析 不同臟器腫塊中心位置相對胰腺的關系，對在其上方的例數和下方的例數經卡方檢驗后看是否有差異性，并對誤診率行卡方檢驗。

2 結果

2.1 腫塊的來源和病理類型

2.1.1 網膜囊腫塊的來源構成 胃源性占比例最大（42％），脾及腸源性比例較小，胰源性腫塊及網膜囊內腫塊較多見。見表1。

表1 97例網膜囊腫塊來源構成比較（例）

2.1.2 不同來源腫塊的病理構成 從病理上胃、腸、脾及網膜源腫塊大多為惡性腫瘤，胰源性約2/3為惡性。見圖1。

圖1 不同來源腫塊的病理構成比較

2.2 CT表現

2.2.1 腫塊的最大層面及中心位置 79例CT表現以胰腺層面作為參考層面，最大層面位置作為定位方法，不同來源腫塊最大層面與胰腺平面關系詳見表2。不同臟器腫塊中心位置相對胰腺的關系，胃源性腫塊在胰腺上方的例數和下方的例數的比率分別是88％和12％，兩者經卡方檢驗后差異有統計學意義（P＜0.01）；脾源性腫塊位于胰腺下方層面例數與位于胰腺上方的例數比較差異無統計學意義（P＞0.05）；非臟器來源網膜囊內腫瘤83％位于胰腺上方層面，與位于胰腺下方層面例數相差顯著（P＜0.01）；腸源性腫塊的位置在胰腺上層面與胰腺下層面相差顯著（P＜0.05）。以上統計表明腫瘤最大層面的定位對診斷和鑒別診斷有一定的效果。

表2 不同來源腫塊最大層面與胰腺平面關系比較［例（％）］

2.2.2 周圍臟器的形態和位置改變 胃底受壓移位并與腫塊分界不清62例，其中胃源性腫塊41例，網膜囊內腫塊10例，胰源性腫塊6例，腸源性腫塊5例。胰腺尾部受壓移位或消失共32例，其中胰腺本身20例，胃源性腫塊5例，網膜囊腫塊3例，腸源性腫塊3例，脾源性腫塊1例。脾臟形態改變9例，其中其本身腫塊4例，5例為網膜囊腫塊。全部病例中脾臟的位置的改變均不明顯。

2.3 CT定位誤診情況 CT誤診23例，誤診率為24％（23/97），均為定位誤診：9例胃源性占位誤診，誤診率為22％（9/41），其中胃源性腫瘤誤診為胰腺性腫塊6例，誤診為腹腔腫塊3例；5例網膜囊占位誤診，誤診率為28％（5/18），其中2例誤診為胃源性，3例誤診為胰源性腫瘤；6例胰源性腫塊誤診，誤診率為26％（6/23），其中誤診為胃源性腫塊3例，誤診為腹腔腫塊3例；3例腸源性腫塊誤診為胰腺腫塊，誤診率為27％（3/11）。各不同組織來源腫瘤的誤診率兩兩比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

2.4 臨床表現 54例患者以左上腹不適、疼痛或惡心嘔吐就診，其余43例患者無臨床癥狀，因體檢B超發現病變而作CT檢查。

3 討論

網膜囊是位于小網膜和胃后方的一個扁窄間隙，屬于腹膜腔的一部分。網膜囊的解剖已有較多作者研究，有作者采用新鮮尸體標本網膜囊內注入造影劑然后行CT檢查的方法研究了網膜囊在CT上的解剖位置［1］。在相當于胸10水平，肝后方，部分胃及腹主動脈前方間隙為網膜囊；在相當于胸11水平，胃底、胃體后方、左腎和胰腺前方的間隙為網膜囊；在腰2水平，網膜囊位于胃、橫結腸和胰腺之間。本組病例是根據上述網膜囊的CT解剖研究結果進行定位的。網膜囊周圍有諸多器官包繞，臟器之間彼此相貼或僅有少許空隙，當某一臟器或組織發生較大的占位病變，將對周圍臟器推移或彼此交界不清，從而對腫塊的臟器來源難以準確判斷，影響對腫塊的正確診斷與處理。通過分析腫塊的CT表現，遵循先定位后定性的原則，病變征象結合臨床癥狀進行比較精細的觀察和分析，有可能對不同臟器來源的腫塊加以區分。

網膜囊病變包括來自周圍臟器的病變和網膜囊本身的病變，以前者為多見，特別是胃和胰腺外突性病變很容易侵入網膜囊，網膜囊本身的病變很少見，特別是本身的原發性的腫瘤性病變更少見。網膜囊內積液、膿腫或血腫不在此討論范圍中。以下就不同來源網膜囊區占位病變的診斷分別討論。

（1）來源于胃底的腫塊：將胃向前向右推移，將脾向后下推移，將胰腺向下推移，最大徑線平面位于胰腺平面以上［2］。胰腺頭部和體部與腫塊成銳角，胰腺尾部受侵時與腫塊交界不清，胰尾部同時向下向后移位明顯。本組41例胃源性腫塊中有36例最大平面位置高于胰腺，占88％，與文獻報告相類似。胃底腫瘤巨大并完全侵及胰體、尾部時，這時大部分胰腺的邊緣及位置難以判斷［3］，影響腫塊的定位。本組有6例誤診為胰源性腫塊，原因是忽視了腫塊最大平面位置較高這一情況。本組不同來源的腫瘤其大小及形態、CT增強前后的密度改變均看不出明確的差異，故僅憑腫塊本身的CT癥狀有時難以定性診斷。

（2）來源于胰腺的腫塊：特別是胰尾的腫塊可向前推壓胃底，向左侵及脾門及脾臟，向后侵及后腹膜腎臟。當胰腺腫塊不夠大時，其起源定位判斷較容易，增大的胰尾腫塊貼緊脾、胃，但其最大徑線平面較低，可近腎中極平面［4］。胰尾癌以囊腺癌較多，侵及前方胃底和左方脾臟并與之粘連而分界不清［5］。胰腺腫塊最大優勢平面相當于正常胰腺水平，即腹腔動脈上、下1cm水平。本組6例胰源性腫塊誤診為胃源性腫塊3例，誤診為腹腔腫塊3例。胰尾部巨大腫塊且密度不均多數為胰腺癌，但這要結合腫瘤最大的優勢平面綜合考慮［6］。

（3）脾臟來源的腫塊：脾源性腫瘤在定位性相對容易，相對于胰腺、胃、脾臟的位置更靠左、靠后，它與胰尾關系密切，脾下極與胃底分離得很開，脾臟上方腫物可貼緊胃底。本組3例脾源性腫瘤向前貼近胃底，與胃底間有明顯界限；1例脾下極淋巴瘤則與胃底未接觸；2例高于胰腺平面；2例低于胰腺平面；4例最大優勢平面明顯偏左偏后。

（4）腸源性腫塊：主要指來源于網膜囊周圍腸或腸系膜的腫塊，在本組中其分布是：小腸癌2例，結腸癌5例，腸系膜轉移癌2例，平滑肌瘤2例。來源于腔內的腸癌與其他來源的腫瘤較好鑒別，可作消化道鋇餐檢查。來源于腸表面或腸壁的腫瘤在腹腔內較難診斷，因為其本身是較罕見的病種。

（5）網膜囊內腫塊：左上腹非臟器來源腫塊少見，本組共收集18例，病理類型分別是纖維肉瘤、平滑肌肉瘤、淋巴瘤、轉移瘤、脂肪肉瘤和神經性腫瘤。病理類型廣泛而少見。影像學表現無明顯特征性，致使定性診斷較困難。在定位診斷上，本組18例占位有15例均高于胰腺平面（占83％），均位于正中偏左，這些病例由于位置的關系，大部分不接觸胰腺，容易與胰源性腫瘤和脾源性腫瘤鑒別。網膜囊腫瘤向前推移胃底，惡性腫瘤與胃底分界不清，容易誤診為胃源性腫瘤。這時胃鋇餐造影檢查可能是一個有效的鑒別診斷技術和方法。當網膜囊腫塊與周圍臟器緊貼時有很高的誤診率［7］，本組5例網膜囊占位誤診（5/18，28％），其中2例誤診為胃源性，3例誤診為胰源性腫瘤，5例均誤診在定位上。定性診斷取決于定位。纖維肉瘤和平滑肌肉瘤在大小、形態及密度上均未見顯著性差異，三者之間僅憑直接CT征象有時較難診斷，結合其他臟器表現有助于鑒別，肉瘤傾向于血行轉移至肝、肺等臟器，而淋巴瘤較少轉移。

（6）網膜囊占位性病變的診斷：首先是定位診斷，即判斷腫塊的起源部位。左上腹網膜囊內的腫塊主要來源于周圍臟器的占位性病變，特別是胃底和胰尾的腫瘤。病變最大層面的位置及周圍臟器形態對定位有一定價值。根據胰腺平面作為參考對病變的起源診斷有一定的價值，胃源性和非器官起源的左上腹網膜囊內腫塊大多數位于胰腺上方層面，脾和腸源性腫塊大多數位于胰腺下方平面，胰腺病變時胰腺本身全部或大部分變形消失成同一層面的腫塊。病變誤診主要由定位誤診造成。胰源性和脾源性腫瘤診斷相對較容易，其最大優勢平面較低并偏后偏左。胃源性和網膜囊內腫塊中心平面偏高偏前。讀片時，先要認清相關的周圍臟器的輪廓和位置，如發現明確的胰腺、脾或胃的正常形態則可排除病變起源于此。網膜囊內腫塊和胃底腫塊有時定位較難，這時胃腸GI攝片有助于明確腫塊是否起源于胃。在定位診斷正確的基礎上，腫塊的大小、邊緣、形態和密度改變在定性診斷上有助于鑒別腫塊的良、惡性，但確診較難，出現肝轉移或后腹膜淋巴結轉移有助于惡性腫瘤的診斷。據此，再結合臨床及其他有關輔助檢查，在術前對左上腹網膜囊區腫塊作初步定位及定性分析，對擬定手術探查路徑及手術方法具有重要的指導意義。

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