基層醫院疑難配血原因分析及解決方法

楊 珊

(廣西壯族自治區血液中心,廣西 柳州 545005)

輸血前交叉配血試驗是臨床輸血安全有效的重要保障。目前柳州市、縣醫院普遍采用鹽水法及聚凝胺法配血,引起臨床配血困難的因素很多。本文通過分析近三年(2006年至 2008年)柳州市、縣 9家醫院因各種原因配血疑難而送本中心輸血研究室進行疑難配血 51例樣本的輸血前檢查及配血記錄,探討基層醫院配血疑難的原因及解決方法。現將分析結果報道如下:

1 材料與方法

1.1 材料 柳州市、縣 9家醫院因各種原因交叉配血不合而送本中心輸血研究室進行疑難配血51例的輸血前檢查及配血記錄。

1.2 試劑 抗 -A、抗 -B、抗 AB、抗 -D,ABO試劑紅細胞,廣譜抗球蛋白,IgG抗球蛋白,抗 -C3試劑,譜細胞,均為上海血液生物醫藥有限公司生產。

1.3 方法 ABO正反定型、吸收放散試驗、抗體篩選試驗、抗體鑒定試驗、交叉配血試驗均按文獻[1]操作。

2 結 果

2.1 ABO血型鑒定困難3例(冷凝集素引起的ABO血型鑒定正反不符除外),占 5.9%,其中 2例患者為抗原減弱(1例患者為上消化道出血,1例患者為白血病);1例患者血清中缺乏抗體(患者為甲狀腺瘤病人)。解決方法:在 4°C、室溫、37°C三種溫度下進行正反定型并增加抗原抗體反應時間至 30 min;除使用抗 -A、抗 -B試劑外,使用抗 -AB試劑,以便檢出弱抗原;使用抗 -A、抗 -B試劑與患者紅細胞進行吸收放散試驗,根據吸收前后抗 -A、抗-B效價的變化以及經過吸收后是否放散出抗 -A、抗 -B抗體來檢測出紅細胞弱 A、弱 B抗原。可參考患者的病史。ABO血型確定后,輸入 ABO同型交叉配血相合血液。

2.2 鹽水介質配血不合 17例,占 33.3%。

2.2.1 自身冷凝集素引起的配血疑難 13例。含自身冷凝集素患者血樣本,基層醫院在作 ABO正反定型時常感到困擾,因反定型時,AC、BC、OC在室溫下都凝集,使 ABO正反定型結果不符。解決方法:設自身對照,并在 4°C、室溫、37°C三種溫度下進行正反定型,可見自身細胞在室溫下凝集,在 4°C凝集加強,在 37°C時凝集消失,提示自身冷凝集素干擾反定型。患者直接抗球蛋白試驗陽性,抗 IgG陰性,抗 C3陽性。自身冷凝集素常為 IgM性質抗體,只在低溫鹽水介質具有活性,37°C不具活型,通常沒有臨床意義。用 37°C溫鹽水洗滌患者紅細胞,排除自身冷凝集素對血型鑒定和配血的干擾,用患者紅細胞在 4°C吸收血清中的自身冷凝集素,在配血過程中保持反應溫度在 37°C。含冷自身抗體患者輸血時應注意保暖,必要時血液加溫后輸入。

2.2.2 gM抗 -M抗體 1例。患者含 IgM抗體,經抗體鑒定,抗體特異性為 IgM抗 -M。選擇 M抗原陰性交叉配血相合的血液給患者輸入,無輸血不良反應發生。

2.2.3 串錢狀假凝集 3例(患者診斷為多發性骨髓瘤 1例,食道癌 1例,重度貧血 1例)。在鹽水介質配血時出現假凝集,在電鏡下可見串錢狀凝集。解決方法為:在試管中加 1到 3滴鹽水凝集可消失,為假凝集。

2.3 患者含 IgG合并 IgM冷凝集素致疑難配血 15例,占 29.4%。其中除 IgM冷凝集素外還檢出IgG抗 Ce 1例,IgG抗 -C 1例,其余 13例患者 IgG抗體特異性不能確定。因為患者含冷凝集素且含IgG性質溫抗體,冷凝集素和 IgG性質溫抗體都會給配血帶來困擾。因冷凝集素通常在低溫下反應,不具有臨床意義,IgG性質溫抗體的存在會給輸血帶來很大的風險。解決方法:用 37°C溫鹽水洗滌患者紅細胞,用患者紅細胞吸收患者血清中的冷凝集素,控制反應溫度在 37°C,以排除冷凝集素對配血的干擾。患者直接抗球蛋白試驗陽性,次側配合性試驗一般無意義。在鹽水介質、酶介質、抗人球介質下進行主側配血。2例檢出抗體特異性的患者選擇對應抗原陰性交叉配血相合的洗滌紅細胞制品輸入;其余 13例(含冷凝集素及 IgG抗體)IgG抗體特異性不能確定的患者,其中 3例患者因病情危重必須輸血(患者無輸血史,無妊娠史),因患者無同種抗體存在,選擇 ABO、Rh血型與患者同型血液與患者交叉配血,選擇最小不配合血液制成洗滌紅細胞給患者輸入,并在輸血過程中密切監測,均無明顯輸血反應發生。8例患者建議暫不進行輸血治療,因為此時輸血的風險大于輸血的治療效果。

2.4 患者含 IgG性質抗體致配血疑難 14例,占 27.5%。其中檢出同種抗體 6例(抗 -Ce 1例,抗 -Ec 1例,抗 -e 1例,抗 -C 1例 ,抗 -E 1例,抗-D 1例,6例患者均有輸血史),自身抗體 1例(抗-e,患者無輸血史、妊娠史)。解決方法:患者直接抗球蛋白試驗陽性,不進行次側配血,選擇檢出特異性抗體對應抗原陰性血液與患者在鹽水介質、酶介質、抗人球介質下進行主側配血,輸入配血相合的洗滌紅細胞制品,無不良輸血反應發生。7例 IgG抗體特異性不能確定患者,其中 2例病情危重患者必需輸血,因患者無同種抗體存在,選擇 ABO、Rh血型與患者同型,交叉配血最小不相合血液制成洗滌紅細胞給患者謹慎輸入,無明顯輸血反應發生。5例 IgG抗體特異性不能確定患者建議暫緩輸血治療。

2.5 藥物性抗體致配血疑難 2例。患者直接抗球蛋白陽性,抗體鑒定為藥物性抗體,病史記錄兩患者均使用頭孢類藥物進行治療。不進行次側配血,選擇與患者主側配血相合的洗滌紅細胞輸注,無輸血不良反應發生。

3 討 論

根據本文資料分析,基層醫院在輸血前配血試驗時,應注意以下幾個方面:

3.1 ABO血型鑒定要進行正反定型,有些基層醫院只作正定型不作反定型,容易造成 ABO定型錯誤。患者的病史很重要,正反定型不符時,應參考患者病史,可以得到有用的信息。有報道[2]白血病可以引起抗原減弱,多發性骨髓瘤及肝臟病變病人白蛋白/球蛋白比例失調可以引起紅細胞產生串錢狀假凝集[3],造血功能異常等疾病可以引起血型抗體缺乏[4]。結合病史可以排除串錢狀假凝集及得知血型抗原減弱和抗體缺乏的可能原因。在 4°C、室溫、37°C三種溫度下進行正反定型,并設自身對照,排除自身冷凝集素對反定型的干擾。抗原減弱的樣本通過吸收放散試驗可以確證紅細胞上的抗原。ABO血型確證后應輸入 ABO同型的血液。

3.2 冷凝集素對血型鑒定及配血的干擾占基層醫院疑難配血樣本比例為33%。冷凝集素可在健康人群和疾病人群中發現,因只在低溫下有反應,因此較少具有臨床意義。冷凝集素效價增高多見于淋巴細胞白血病、淋巴瘤或感染,也見于膠原疾病[5]。對此類樣本配血時設自身對照,用 37°C溫鹽水洗滌患者紅細胞,用患者細胞在 4°C吸收血清中的自身冷凝集素,保持反應在 37°C進行,可以排除 37°C以下無臨床意義的抗體對配血的干擾。

3.3 對有輸血史、妊娠史的患者必須作抗體篩選試驗,抗體篩選試驗陽性時應進行抗體特異性鑒定。必須用多種介質配血[6]。如果只用鹽水配血會使 IgG類抗體漏檢而導致溶血性輸血反應。患者可能含自身抗體和同種抗體,自身抗體有可能掩蓋的同種抗體,給輸血帶來很大的風險[7]。輸血前檢查關鍵是檢出被自身抗體掩蓋的同種抗體,經典的方法是作自身吸收試驗。通常使用自身細胞經放散抗體后吸收自身血清中的抗體以期暴露被掩蓋的同種抗體[8],但有報道[9]在絕大多數情況下并不需要作自身吸收試驗。患者的輸血史、妊娠史提示患者 IgG溫抗體有可能是由于輸血導致的同種抗體。本文IgG溫抗體共 29例(包括 IgG合并 IgM冷凝集素 15例),檢出抗體特異性 9例(1例為自身抗體,8例為同種抗體),大部分樣本(20例)與譜細胞反應未發現明顯反應格局,抗體特異性不能確定。自身抗體患者原則上能不輸血盡量不輸血,對抗體特異性確定患者,選擇抗體特異性對應抗原陰性血液在鹽水、酶介質、抗人球介質中主側配血。抗體特異性不能確定的患者,在排除同種抗體存在的情況下,選擇ABO、Rh及患者同型的血液輸注即可具有很高的安全性[9]。

3.4 藥物抗體引起直抗陽性通過對患者紅細胞進行放散試驗,鑒定抗體的特異性而與同種抗體引起的直抗陽性相區別。只進行主側配血,選擇主側配血相合的血液進行輸注。

[1] 中華人民共和國衛生部.中國輸血技術手冊(血站部分)[M].天津:天津科學技術出版社,1997∶62-64.

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[3] 烏宇波,楊李輝,陳勤奮,等.多發性骨髓瘤致 ABO血型正反定型不合 1例[J].中國輸血雜志,2007,20(2)∶156-157.

[4] 陳 忠,張莉尼,王雪明.國內 ABO血型抗體缺乏 14例文獻綜合分析[J].中國輸血雜志,2001,15(5)∶297.

[5] 韓秀錦,趙繼芬,么孝恩.對有高效價冷凝集素患者的輸血體會[J].中國輸血雜志,1992,5(3)∶135-136.

[6] 陳宗凡.改進了配血方法避免了三次輸血事故[J].中華血液血雜志,1982,3(1)∶145.

[7] 肖星甫,季 陽,尚書頌.輸血技術手冊[M].北京:人民衛生出版社,1998∶533-535.

[8] 孫國棟,向 東.直接抗球蛋白試驗陽性患者體內溫自身抗體特異性[J].中國輸血雜志,2001,14(6)∶397.

[9] 向 東,劉 曦,王健蓮,等.紅細胞溫自身抗體的血清血特點分析及配血對策[J].中國輸血雜志,2008,21(12)∶924-926.