PCI術后使用動脈壓迫止血器的不良反應觀察及護理

張藜

(第三軍醫大學西南醫院心內科,重慶400038)

隨著經皮冠狀動脈介入術(percutaneous coronary intervention,PCI)的不斷普及與完善,為冠心病的確診及治療帶來了革命性的突破。股動脈由于血管粗大、操作方便,目前仍是介人手術的主要路徑。術后穿刺點的有效止血是預防出血、血腫的關鍵。對介入治療后的止血處理過去一般采用彈性繃帶進行加壓包扎,需消耗較多人力與時間,且長時間臥床會給患者帶來腰背部疼痛、排便困難等不適。動脈壓迫止血器是一種新型機械動脈止血裝置,可以減少并發癥的發生,且價格相對便宜。但臨床觀察發現,動脈壓迫止血器使用不當也可帶來多種不良反應。筆者總結了采用股動脈穿刺法行PCI術患者使用股動脈壓迫止血器的不良反應,并提出護理對策,報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2008年1月～2009年6月采用股動脈穿刺法行PCI術并使用股動脈壓迫止血器患者 256例,其中男性138例、女性118例;年齡38～84歲,平均67歲。納入標準為股動脈穿刺一次成功,術前血小板、凝血功能正常。排除急診冠狀動脈溶栓治療后行PCI術患者及股動脈穿刺2次或2次以上者。

1.2 方法 在介入手術完成后即刻進行,首先將動脈鞘管外撤2 cm,用無菌紗布覆蓋穿刺點,將壓板壓在血管穿刺點上,固定膠帶。順時針方向旋轉螺旋手柄6～8周后,拔除動脈鞘管,通過透明基座觀察穿刺點有無出血,酌情加壓,壓力以能觸到足背動脈搏動為宜。6 h后松解半圈,觀察穿刺點有無活動性滲血或周圍血腫。第一次松解后每3h松解一圈,12～14 h后由具有3年以上專科臨床經驗的護士對患者進行觀察、指導及拆除壓迫器。

1.3 不良反應 256例患者中,出現穿刺點出血、血腫6例,假性動脈瘤3例,動靜脈瘺1例,腰背酸痛21例,發生迷走神經反射3例,皮膚損害10例。

2 護理

2.1 血管并發癥的護理

2.1.1 穿刺點出血及血腫 穿刺點出血及血腫可能是多種因素作用的結果,如患者術中、術后使用抗凝劑;穿刺位置不當;醫師使用止血器初期操作不熟練,壓迫止血力度不當;患者使用止血器后,思想較放松,認為使用止血器穿刺處就不會出血,所以隨意在床上變換體位,出現過早、過大幅度運動等不當行為;患者咳嗽劇烈、打噴嚏、便秘等;高血壓患者情緒激動或不按時服降血壓的藥物,引起血壓驟升,也不利于穿刺處止血;肥胖者皮下脂肪層比較厚,止血器固定不穩定,壓迫點易移位;術中已有血腫形成,壓迫時難以找準穿刺點,進一步引起出血;膠布松脫也是導致出血血腫的一個原因。本組有6例發生出血或血腫,其原因主要有:2例老年男性患者出現便秘,長時間解便增大腹壓,導致止血器移位;2例拔管后活動過頻,制動效果差;1例肥胖患者腹部下墜使止血器壓迫點移位;1例術后大量出汗致膠布松脫。因此,使用壓迫止血器前需擦干患者皮膚上的血跡、汗跡、消毒液,防止因膠布松脫導致止血器壓力低引起出血;注意防止患者活動過頻,必要時約束肢體;對肥胖患者適當增加壓迫點紗布厚度,減少止血器移位的可能并加強巡視;對老年便秘患者使用大黃蘇打等潤腸、通便藥物。如患者穿刺部位出現疼痛、燒灼感、波動感、腫脹,或心電監護提示心動過速、血壓低等立即告知醫生。若血腫形成,應及時拆除壓迫止血器,局部加壓20～30 min后予彈性繃帶加壓包扎6 h,觀察血腫大小、硬度、范圍變化。指導患者血腫側肢體保持平伸位,勿彎曲,必要時監測血常規、血紅蛋白變化。

2.1.2 假性動脈瘤形成 其發生與介入操作的各環節、術前術后用藥及患者自身血管解剖與功能狀況有關,一般發生在術后24～48 h。患者自覺穿刺部位疼痛,穿刺部位出現進行性增大的腫塊,有搏動感、震顫以及血管雜音。可出現血管破裂壓迫周圍神經、血栓栓塞、皮下組織壞死等不良后果。假性動脈瘤形成多因穿刺淺表股動脈或術后動脈修補不完善,如壓迫不徹底而造成。預防其發生的關鍵在于注意操作技術、徹底的壓迫止血和術后穿刺部位的正確觀察,當發現患者穿刺部位疼痛腫脹、有波動感,或懷疑穿刺部位有血腫形成時,須仔細觸摸傷口周圍有無震顫,如聽診有收縮期雜音應立刻通知醫生,并行血管超聲檢查。確定為假性動脈瘤后,局部加壓按壓30min后予彈性繃帶加壓包扎12 h。假性動脈瘤形成后,重新按壓時壓迫范圍要擴大。本組出現假性動脈瘤3例,其中1例經加壓包扎后假性動脈瘤消失,2例經超聲引導下注射凝血酶后治愈。

2.1.3 動靜脈瘺形成 由于動脈的血液正常孔道流入伴行的靜脈,可造成瘺的局部血管病變和瘺局部、周圍循環和全身系統的血流動力學變化。多因穿刺時同時貫通股動脈與股靜脈穿刺且術后壓迫不徹底而造成。當發現患者穿刺部位出現搏動感,并伴有震顫時,須通知醫生,并行血管超聲檢查。確定為動靜脈瘺后,局部加壓按壓30 min后予彈性繃帶加壓包扎12 h。本組出現1例,經加壓包扎后動靜脈瘺閉合。

2.2 腰背疼痛的護理 PCI術后長時間制動、臥床,使術側肢體處于強迫伸直位,骨骼肌長時間收縮等,易導致腰酸背痛、周身不適等癥狀。特別是老年及肥胖患者,由于病情較重,耐受力差,心理負擔重,術后平臥時間長,術側肢體制動,臥位不舒適或同一體位保持時間過長,護士未能及時協助、指導患者更換體位等均易導致上述癥狀發生。本組21例出現腰背酸痛的患者中,18例為60歲以上者,7例為肥胖者。要避免腰背疼痛的發生,術前應加強健康教育與心理護理,訓練床上翻身,準備舒適的病床,創造安靜、溫度適宜的病房環境。術后協助患者改變體位并對局部進行按摩,減緩腰背疼痛的發生;嚴密觀察穿刺部位,如無異常,按時解除止血器,幫助患者早期活動肢體。

2.3 血管迷走神經反射護理 血管迷走神經反射是PCI術后一種較常見且十分危險的并發癥,嚴重時可危及生命,常發生在拔除動脈鞘管時。為避免這種情況發生,拔鞘管前應向患者講明拔管的目的、步驟及拔管后的注意事項。同時備好阿托品、多巴胺等應急藥品以備不時之需。拔管過程中主動與患者交談,分散其注意力,注意患者心率、血壓變化。拔管后30 min內密切觀察血壓、心率及心電圖變化。對疼痛敏感的患者,可使用利多卡因麻醉穿刺口周圍皮膚或使用強痛定鎮痛。

2.4 皮膚損害的護理 皮膚損害常見于以下因素:固定膠帶導致部分患者皮膚過敏;膠帶粘性較大,與皮膚粘連牢固,解除時易產生皮膚損傷;去除膠帶手法不熟練、粗暴。本組10例患者出現皮膚損害,主要表現為皮膚水皰形成,伴瘙癢或紅斑等。為了減少皮膚損害,使用血管壓迫止血器前應仔細詢問患者有無膠布過敏史,備皮要徹底,去除膠布時先以松節油浸濕膠布再揭開,去除膠帶時手法輕柔。

通過對采用股動脈穿刺法行PCI術使用股動脈壓迫止血器的256例患者的治療與護理,提示我們:護理人員具有熟練的專業技術水平是預防PCI術后股動脈壓迫止血器發生不良反應的關鍵。充分的術前準備、嫻熟的術中技術和細致的術后護理是手術成功的重要保障。股動脈壓迫器止血在減少動脈損傷相關并發癥,縮短肢體制動、臥床時間,提高患者舒適度方面明顯優于手工壓迫止血。但對其可能出現的不良反應我們仍不能忽視,應做到提前預防,早發現、早治療。

參 考 文 獻

[1]祝秋萍,于黎芳,吳蓓蓓.冠狀動脈介入術后應用動脈壓迫止血器的并發癥與舒適度的觀察分析[J].護士進修雜志,2008,23(21):2000-2001.