內鏡黏膜下剝離術治療消化道隆起性病變的護理

黃海華 潘杰 翁冬蘭 繆國鳳 葉碧云

(浙江省溫州市第二人民醫院內鏡中心,浙江溫州325000)

內鏡黏膜下剝離術(Endoscopy Submucosal Dissedtion,ESD)是以內鏡黏膜切除術(Endoscopy Mucosal Resection,EMR)為基礎,主要適用于起源于黏膜層和黏膜下層較大病變,是一種安全有效的微創治療。近年來,國外逐漸開展內鏡黏膜下剝離術(ESD)治療消化道較大病灶[1]。ESD較EMR有較大的優勢:可以切除較大病灶;病灶切除較完整,術后復發少;可對切除的組織進行全面病理學檢查;具有與外科手術相同的治療效果。2006年11月～2009年8月,我院消化內鏡中心應用ESD切除消化道隆起性病變17例,效果滿意。現將護理配合報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2006年11月～2009年8月,經胃鏡和腸鏡發現消化道直徑約1.5～4.0 cm隆起病變17例。其中,病灶位于胃竇 4例、直腸11例、降結腸1例、橫結腸1例。男 10例,女7例。年齡33～77歲,平均(56.4±13.2)歲。所有病例均無內鏡治療禁忌癥。

1.2 方法 行ESD操作前先行超聲內鏡檢查,觀察病灶位于黏膜層或黏膜下層,胃壁或腸壁周圍無腫大的淋巴結。再進行染色確定病灶大小、性質與邊界。ESD步驟[2]:(1)標記:用氬氣探頭或針狀切開刀在病灶周圍0.5 cm處作標記;(2)黏膜下注射:將靛胭脂5 ml、腎上腺素 1 mg、甘油果糖50 ml和生理鹽水50 ml配成混合液,自病灶及其周圍黏膜下多點注射,每點2 ml,使病灶明顯抬起;(3)切開:用針狀切開刀(KD-1L-L)或IT刀(KD-610L)沿標記點切開病灶周圍黏膜;(4)剝離病灶:用IT刀或Hook刀(KD-620LR)、Flex刀(KD-630L)于病灶下方對黏膜下層進行剝離;(5)創面處理:如有創面出血,可用冰去甲腎上腺素鹽水、氬氣或熱活檢鉗止血,必要時可用金屬鈦夾止血。切除病灶常規送病理檢查。

2 結果

本組17例行ESD全部成功,病灶整塊切除14例,分塊切除3例,切緣均為陰性。術中少量滲血4例,予止血藥、電凝及金屬鈦夾成功止血。均無感染、穿孔及中轉手術。本組17例行ESD后,內鏡定期復查隨訪,創面均愈合良好,未見局部復發和遠處轉移。

3 術前準備

3.1 心理護理 詳細向患者和家屬解釋ESD的方法、目的、效果,術中如何配合,有關的并發癥及術前、術后注意事項等。讓患者及家屬了解ESD是一種較外科手術痛苦小、創傷小、療效好的技術,以消除患者和家屬的擔憂。本組17例患者均情緒平穩,能以良好的心理狀態積極配合治療和護理。

3.2 術前檢查 術前測定血常規、出凝血時間,予心電圖檢查,如有異常,應予糾正后才能施行切除術。

3.3 了解患者用藥情況 了解近期是否服阿司匹林、NSAIDs類和抗血小板凝集藥物,如有服用,應停用7～10 d后再行ESD術。

3.4 胃腸道準備 同一般內鏡治療術前準備。

3.5 器械準備

3.5.1 高頻電發生器 選擇純切除電流,根據病灶大小、部位選擇合適功率,調好參數。

3.5.2 ESD專用電刀 準備IT刀,針狀切開刀,Hook刀(鉤狀刀),Flex刀(伸縮刀)等。

3.5.3 止血附件 準備高頻電凝探頭、熱活檢鉗、止血鈦夾。

3.5.4 回收息肉的附件 準備三爪鉗、五爪鉗、異物鉗、圈套器等。

3.5.5 黏膜下注射劑 將靛胭脂5 ml、腎上腺素1 mg、甘油果糖50 ml和生理鹽水50 ml配成混合液。

4 術中配合

4.1 做標記 協助醫生將內鏡插至病灶所在部位,保持視野清晰,使病灶置于最佳治療位置。護士將針狀切開刀刀尖長度調為1 mm,協助醫生在病灶周圍0.5 cm處作標記;或用氬氣探頭作點狀電凝標記。

4.2 黏膜下注射 護士將配好的黏膜下注射液抽在20 ml注射器內,連接注射針,排氣后將針尖收回套管內,遞予醫生。經內鏡活檢孔道插入注射針,將注射針針頭斜行刺入病灶黏膜下層,由遠端至近端注射,可多點注射。一般每點注射2 ml,使病灶四周完全隆起并與黏膜分離。正確使用注射針,進出活檢孔道時一定要將針芯回抽,否則會劃破內鏡活檢孔道。注射針進針不宜太深,注射時若感覺推注阻力大,抬舉不明顯,要及時與醫生溝通。

4.3 切開和剝離 使用針狀切開刀或IT刀沿標記點切開病灶周圍黏膜,直到藍色黏膜下層出現。再使用IT刀或Hook刀、Flex刀于病灶下方對黏膜下層進行剝離。護士要按病灶部位、大小、來源,醫生的喜好,器械的特性,隨時與醫生交流,傳遞器械。使用IT刀時,按黏膜的切線方向拉動IT刀進行切開。使用Hook刀時,護士要旋轉鉤子方向與病灶基底方向相反。使用Flex刀時,護士要根據切割的方法隨時調整刀尖的長度[3]。當刀平行移向胃腸壁時,調節刀尖長度為3 mm,以便快速切割;當刀垂直移向胃腸壁時,調節刀尖長度為1 mm,以防切割過深。剝離時要反復、足量追加黏膜下注射液,保持病灶始終抬舉,黏膜下染色清楚。若有出血及時止血。隨時沖洗病灶處,保持視野清楚,層次分明。本組病灶成功整塊切除14例,因病灶過大分塊切除3例。

4.4 術中觀察 操作過程中應與患者溝通,對患者進行安慰,消除其緊張情緒,并密切觀察有無出血及皮下氣腫、腹部膨隆、操作中持續注氣胃腸腔仍不能展開等穿孔征象。行麻醉患者應保持呼吸道通暢,觀察血壓、脈搏、氧飽和度等監測指數。

4.5 術中出血的預防與處理配合 術中必須有意識地預防出血的發生。對于剝離過程中發現的較小黏膜下層血管,可用IT刀、Hook刀、Flex刀等頭端直接電凝止血;而對較粗的黏膜下層血管,護士可用熱活檢鉗鉗夾血管后,外拉熱活檢鉗使其遠離胃腸壁再電凝血管。一旦出血,應立即用冰去甲腎上腺素鹽水對創面進行沖洗,明確出血點后再止血。本組1例降結腸病灶黏膜剝離中見少量滲血,用冰去甲腎上腺素鹽水沖洗,IT刀、Hook刀頭端電凝止血,血止;1例直腸病灶剝離后,創面中央見一直徑約2 mm的搏動血管,予金屬鈦夾夾閉;1例胃竇病灶剝離中創面見少量滲血,用冰去甲腎上腺素鹽水噴灑創面,血止;另1例胃竇病灶剝離后創面見少量滲血,予金屬鈦夾夾閉,血止。

4.6 術中穿孔的預防與處理配合 避免穿孔發生最重要的一點是始終保持黏膜下層剝離過程中視野清晰,隨時處理出血點。剝離過程中反復黏膜下注射,始終保持剝離層次在黏膜下層,有助于避免穿孔的發生[4]。剝離病灶時如出現穿孔,可用金屬鈦夾夾閉。護士使用金屬鈦夾時要從安裝、張開、上夾到釋放一氣呵成。把握每個鈦夾的最佳方向和位置,一般從兩側至中,由遠至近,配合吸引,及時夾閉[5]。本組病例無穿孔現象。

4.7 回收息肉 ESD要求標本的完整性。切除完畢,用五爪鉗或圈套器等將病灶黏膜整塊取出,用95%酒精或10%福爾馬林固定,及時送檢。

5 術后護理

5.1 飲食護理 嚴格要求患者禁食2～3 d。如無腹痛及便血等癥狀,可于48 h后進流質,72 h后進無渣飲食一周。

5.2 臥床休息 囑患者絕對臥床休息3～7 d。手術過程中曾發生出血的患者,需適當延長臥床天數,避免用力過猛的動作。護士要耐心反復宣教術后一周內臥床休息的重要性。

5.3 病情觀察 密切觀察血壓、脈搏的變化。注意有無嘔血及黑便現象。如有黑便、劇烈腹痛、嘔血等立即與主管醫生聯系,采取治療措施。本組患者術后無嘔血及黑便現象。

5.4 按醫囑補液 術后及時應用質子泵抑制劑等制酸止血劑,必要時應用抗生素3 d,嚴格遵醫囑及時、準確地補充血容量。

6 小結

內鏡黏膜下剝離術(ESD)是一種安全有效的微創治療消化道隆起性病變和黏膜下腫瘤的新技術。因其操作時間短、創傷小、恢復快、住院時間短、醫療費用低等優點越來越為人們所關注。手術前后的護理措施、術中醫護人員的默契配合與熟練操作是保障手術成功、減少手術并發癥的關鍵。我們體會:(1)由于操作器械較多,為便于傳遞,護士應有專門的操作臺,術前將器械標記明顯、合理放置,拿取交換自如;(2)配合護士要按病灶部位、大小、來源,器械的特性,隨時與醫生交流,傳遞器械;(3)扶鏡護士要配合患者的呼吸、腸蠕動,理解醫生的切割思路,調整并固定內鏡位置。可旋轉內鏡,使病灶處于6點鐘位置,最方便醫生操作;(4)使用ESD專用電刀時,護士要與醫生默契配合,注意刀頭伸出的長度和方向;(5)術中出血應隨時處理,反復黏膜下注射有助于預防ESD并發癥的發生[6]。

參 考 文 獻

[1]Chen PJ,Chu hc,Chang wk,et al.Endoscopic submucosal dissection with internal traction for early gastric cancer[J].Gastrointest Endosc,2008,67(1):128-132.

[2]Onozato Y,Ishihara H,Iizuka H,et al.Endoscopic submucosal dissection for early gastric cancers and large flat adenomas[J].Endoscopy,2006,38(10):980-986.

[3]蔡文智,智發朝.消化內鏡護理及技術[M].北京:科學出版社,2009:364.

[4]Fujishiro M,Yahagi N,Kakushima N,et al.Successful nonsurgical management of perforation complicating endoscopic submucosal dissection of gastrointestinal epithelial neoplasms[J].Endoscopy,2006,38(10):1001-1006.

[5]王萍,姚禮慶.現代內鏡護理學[M].上海:復旦大學出版社,2009:182.

[6]Minami S,Gotoda T,Ono H,et al.Complete endoscopic closure of gastric perforation induced by endoscopic resection of early gastric cancer using endoclips can prevent surgery(with video)[J].Gastrointest Endosc,2006,63(4):596-601.