糖尿病性白內障超聲乳化術后角膜水腫的觀察及護理

姜晶 雷英 李霞

(解放軍第474醫院眼科全軍眼科中心,新疆烏魯木齊830013)

白內障是我國第一大致盲眼病,手術是目前治療白內障的最佳手段。隨著白內障超聲乳化術由傳統的復明手術向現代屈光手術的轉化,術者及患者對術后效果的要求越來越高,最小的術后散光、最快的術后視力恢復及最佳的矯正視力是現代白內障手術的理想目標,但由于白內障手術對角膜內皮產生的損傷,部分患眼術后可發生角膜失代償、大泡性角膜病變,嚴重影響視力恢復。糖尿病是引起眼部疾患最多的一種代謝性疾病,其可改變角膜的形態與代謝,影響糖尿病性白內障術后角膜水腫的產生和恢復。現將我院2007年7月～2008年12月對256例318眼行該手術的糖尿病患者的術前、術后護理體會報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 256例(318眼)中,男性141例(182眼),女性 115例(136眼):年齡46～84歲,平均年齡(70.21±12.18)歲。均為2型糖尿病患者(符合ADA 1997年制定的診斷標準);病程5～15年,平均(9.71±5.12)年。否認角膜炎、葡萄膜炎、青光眼、接觸鏡配戴史、眼外傷及眼手術史;手術前1 d空腹血糖6.30～7.91 mmol/L,平均(7.14±1.28)mmol/L。單人雙眼分次手術。術前視力光感～0.1者247眼,0.1～0.4者71眼。晶狀體核硬度Ⅱ級51眼,Ⅲ級107眼,Ⅳ級81眼,V級17眼。

1.2 手術方法 手術由同一位技術熟練醫生完成,術前用復方托吡卡胺散瞳,愛爾凱因表面麻醉后行透明角膜隧道切口,長約1～3 mm,前房注入粘彈劑(Alcon Visco)后,環形撕囊,水分離,采用美國Alcon INFINITI超聲乳化儀,乳化吸出晶體,注吸殘存皮質,拋光后囊膜,植入可折疊后房型人工晶體(美國博士倫Akreos親水性丙烯酸酯)于囊袋內,縮瞳并抽吸出前房內的粘彈劑,傷口自閉,檢查切口無漏水,結膜囊涂典必舒眼膏,遮蓋術眼,術畢。

1.3 術后角膜水腫觀察 角膜水腫分級:輕度:裂隙燈顯微鏡下見角膜后彈力層少許皺褶,角膜厚度基本正常;中度:肉眼可見角膜灰白色混濁,裂隙燈顯微鏡見后彈力層及基質層條狀或斑塊狀混濁,角膜輕度增厚;重度:肉眼見角膜白色混濁,虹膜紋理不清,裂隙燈顯微鏡見角膜白斑樣混濁,角膜顯著增厚并伴有上皮泡樣水腫。

1.4 結果 318眼手術后發生角膜水腫67眼,發生率為21.1%。Ⅰ度35眼,Ⅱ度23眼,Ⅲ度9眼。Ⅰ度角膜水腫4 d內消退,Ⅱ度角膜水腫7 d內消退,Ⅲ度角膜水腫中2眼13～16 d消退,連續觀察3個月,未發現角膜失代償及大泡性角膜病變。

2 護理

2.1 術前心理護理 大多數患者對手術都有不同程度的恐懼,因此術前向患者講述手術目的、手術大致所需時間及預后,消除患者的緊張和焦慮;進行術前固視訓練,以保證術中的良好配合,為術后恢復提供保障。多個患者手術時,將簡單易做、較不緊張的安排在先,讓這些患者鼓勵后面的患者,可取得事半功倍的效果。

2.2 術前準備 白內障超聲乳化術前檢查應全面、細致,配合醫生詢問患者過去眼病史,檢查視力、色覺、眼壓、眼B超、視覺電生理等,分析視力損害與白內障程度是否相符,檢查角膜內皮計數,若內皮細胞密度低于1 000個/mm2者,考慮手術應謹慎;低于500個/mm2者為手術禁忌癥;空腹血糖高于8 mmol/L、血壓高于 180/100 mmHg者應暫緩手術[1]。術前3 d典必舒眼液點雙眼,除按一般內眼術前準備外,術前1 h用復方托吡卡胺眼液充分散瞳,間隔10 min,共5次,為術中減少角膜內皮損傷創造條件。

2.3 術中護理 為患者提供舒適的手術室環境,室溫24～26℃,濕度40%～60%,減少手術室噪音,根據患者喜好播放輕音樂。手術室護士準確配合醫生完成手術,手術結束時應握住患者的手告知其手術順利結束,并護送患者返回病房,途中避免因振動給患者帶來疼痛不適。

2.4 術后護理

2.4.1 一般護理 術中不可避免引起角膜內皮的損傷。術后應包扎術眼,保持平臥位,減少瞬目運動,以免進一步加重角膜內皮損傷。術后次日去除包扎。囑患者勿用力咳嗽、打噴嚏、低頭下蹲,勿用力排便,以免引起前房出血及人工晶體脫位。進食易消化、富含植物纖維的食物及水果,保持大便通暢。適量增加蛋白質、維生素的攝入,增強機體抵抗力及促進傷口愈合。禁食刺激性食物,減少術后炎癥反應程度[2]。觀察有無頭痛、眼脹等高眼壓癥狀。對角膜水腫明顯的患者,耐心細致做好解釋工作,協助其做好生活護理。

2.4.2 眼部護理 配戴眼罩做好防護,避免揉碰眼球,避免水及其他物體接觸眼球,輕度角膜水腫給予典必舒眼液頓點,中重度角膜水腫給予“高滲糖”眼液(50%葡萄糖7 ml加地塞米松針5 mg加注射用胰島素 10 IU)頓點,共 40次,分四組,組間間隔 4 h,組內間隔5 min。同時利用中央供氧裝置采取眼部吹氧治療,將出氧口對準眼部,氧流量調至3～4 L/min,20 min/次,2～3次/d。術后眼脹伴頭痛患者給予20%甘露醇250 ml靜點。

2.4.3 出院指導 囑患者注意眼部衛生,避免視疲勞,按時點眼藥水,定期門診復查,如術眼出現疼痛、眼紅、視力下降等不適,及時到醫院就診。

3 討論

角膜內皮細胞正常的密度和形態是維持角膜正常厚度和透明性的基本條件,由于白內障手術中,超聲乳化探頭每秒鐘產生約4萬次的振動,其產生的熱量及乳化顆粒的機械損傷不可避免對角膜內皮細胞產生一定影響,而且人工晶體的質量、粘彈劑的應用以及患者自身條件等因素,均可造成角膜內皮細胞不同程度的損傷[3-4]。角膜內皮細胞具有角膜房水屏障功能,若細胞受損或功能低下,會導致房水滲入角膜基質,出現角膜水腫、增厚。Roszkowska等[5]證明,糖尿病患者的角膜顯著厚于非糖尿病患者,推測角膜內皮細胞的泵功能下降,不能對抗糖尿病患者眼內滲透壓而導致角膜水腫。糖尿病性白內障手術后表現出更重的內皮細胞損害及術后角膜水腫的恢復延遲[6]。

本組67例角膜水腫均為患糖尿病10年以上、年齡超過70歲的老年人,這可能是由于老年人角膜內皮數量減少,加之糖尿病病程較長,角膜代償能力差以及晶狀體硬度均為Ⅳ級以上的緣故。因此,對于糖尿病患者的白內障超聲乳化術,術前做好角膜內皮數量及形態學檢查,控制血糖;術中做到操作精細,壓力均衡,能量適當,應用高質量的粘彈劑及灌注液,最大限度地避免角膜損傷;術后做好角膜水腫及高眼壓的觀察和護理,早期發現及處理角膜水腫,可減少該并發癥的發生,達到良好的復明效果。

參 考 文 獻

[1]鄒玉平.白內障手術實用手冊[M].北京:科學出版社,2003:46.

[2]張紅,袁佳琴.白內障超聲乳化術對角膜內皮細胞的影響[J].國外醫學眼科學分冊,1996,20(6):361-365.

[3]金怡萍,陸國生,盧奕,等.超聲乳化術角膜內皮細胞損傷的多因素分析[J].眼科新進展,2001,21(4):249-251.

[4]王玲,陳惠,鄧洪,等.糖尿病病程與白內障囊外摘除及人工晶體植入術預后的關系[J].實用醫學雜志,2006,22(20):2403-2404.

[5]Roszkowska A M,T Ringuli CG,Colesi P,et al.Corneal endothelium evaluation in ty pe I and type II diabetes mellitus[J].Ophthalmololgica,1999,213(4):258-261.

[6]陳力迅,常麗璟,吳玲,等.2型糖尿病患者白內障超聲乳化術后角膜水腫的觀察[J].實用醫學雜志,2007,23(17):2679-2681.