糖尿病伴骨折患者的圍手術期護理

李果萍 孫俊芳

入住骨科的患者大部分為外傷骨折者，而合并糖尿病的患者，多為高齡患者，且因內分泌環境改變，導致嚴重的骨質疏松。術后傷口愈合與感染的幾率與血糖的高低密切相關，故圍手術期血糖的監測與護理質量以及合適的內固定方法的選擇直接關系到治療效果。總結我院2004年1月～2007年12月收治骨折伴糖尿病手術患者30例，通過正確的診治和精心的護理，取得滿意的療效，現報告如下。

1 臨床資料

本組患者30例，男性22例，女性8例，年齡56～76歲，平均66歲，患糖尿病史4～8年，平均6.3年，致傷原因:車禍傷20例，跌傷10例。骨折部位:肱骨外科頸骨折2例，柯氏骨折5例，股骨粗隆間骨折12例，股骨干骨折4例，脛骨干骨折3例，脊柱骨折4例;其中開放性骨折8例，閉合性骨折22例。術前查體：平均空腹血糖≥7.4mmol/L，餐后2h血糖≥11.3mmol/L，尿糖(+)～(+++)。根據世界衛生組織(WHO)診斷標準確診為2型糖尿病，手術后本組患者有1例發生切口感染，1例內固定失穩。

2 術前護理

2.1 心理護理 由于手術患者合并糖尿病，害怕術后切口感染，擔心手術能否成功，針對這些情況護士應多與患者交談，詳細介紹相關糖尿病的基礎知識，多列舉手術成功病例，多體貼、安慰、關心患者，滿足其合理的需求，以取得患者的信任，從而積極配合治療和護理，促進其康復。

2.2 飲食指導 飲食對糖尿病患者血糖的高低有直接的關系，給予糖尿病飲食或術前禁食，須向患者及家屬講明飲食治療的重要性，以取得理解、配合，使患者的飲食有計劃地合理搭配，禁食高糖食物，以低糖、高蛋白飲食為主，三餐熱量合理分配，做到定時、定量；術前3d進流食，如鮮牛奶、豆漿、米粥等。總之，術前既要控制含糖食物攝入，又要保證營養充足，使血糖控制在理想水平，且避免因營養不良而造成患者術后切口不愈合。

2.3 血糖的監測與控制 嚴密的血糖監測(空腹和餐后2h血糖)可為手術患者血糖的控制提供可靠的用藥依據，防止血糖過高導致酮癥酸中毒，血糖過低而出現低血糖休克。可以采用靜脈胰島素治療，也可以采用餐前30min皮下注射普通胰島素，胰島素的劑量可根據血糖高低調節，使空腹血糖控制在6.3～8.4mmol/L左右，尿糖保持(±)～(+)。

3 治療方法

在血糖控制滿意后，本組病人均在臂叢或硬膜外麻醉下進行手術，麻醉、某些藥物和手術刺激可增加血糖水平。合理選擇麻醉方法、藥物，維持麻醉適當深度。術中一般不使用含糖溶液，主要使用晶體和膠體溶液。對肱骨外科頸骨折2例，采用切開復位，T形鋼板內固定;股骨粗隆間骨折12例，其中牽引對位后采用有限切開、中空加壓螺紋釘內固定2例，動力髖(DHS)內固定10例;股骨干骨折2例行加壓鋼板內固定，2例行交鎖髓內釘內固定;脛骨干骨折1例行交鎖髓內釘內固定，2例近關節部位骨折行解剖鋼板內固定;脊柱骨折3例行后路椎弓根螺釘系統內固定，1例行側前方減壓、髂骨塊植骨融合內固定。柯氏骨折4例行切開復位克氏針內固定，1例行解剖鋼板內固定。術后常規放置負壓引流，預防感染治療，同時控制血糖。

4 術后護理

4.1 預防控制感染 術后一般選擇高效抗生素抗感染治療。密切觀察創面愈合情況、周圍皮膚顏色、形態、體溫、血象的變化，做好皮膚衛生護理，切口換藥1～2次/d，嚴格無菌操作。如出現局部壞死組織，及時做細菌培養、藥敏試驗。將患肢抬高制動，以利血液回流，切忌擠壓或對傷口過度包扎。早期指導患者進行肢體功能訓練，促進局部血液、淋巴循環，以利骨折愈合和炎癥吸收。

4.2 控制血糖及觀察糖尿病的并發癥 術后患者應繼續密切監測血糖變化，控制血糖大幅度波動，為減少患者疼痛可使用電子快速血糖儀采取末梢(指尖)血液監測血糖，輪流采取不同部位的末梢血，一般采用每2h測量或三餐前監測、餐后2h監測。注意查看血糖監測結果。防止發生高血糖、低血糖或酮癥酸中毒。低血糖時，易出現出汗、心慌、手抖、饑餓感、乏力、疲勞，逐漸出現煩躁、呼吸深大、呼氣有爛蘋果味，面頰潮紅、口唇櫻桃紅色等癥狀[1]，如出現上述癥狀時，應提高警惕，及時報告醫生，進行相應處理。

4.3 營養支持 糖尿病患者多伴有負氮平衡，術后能量需求增加，鼓勵患者早期床上或下床活動，促進胃腸蠕動，增加飲食。減少靜脈補液及用藥，盡快將胰島素由靜滴改為皮下注射或口服降糖藥物控制血糖，有效的營養支持可促進機體康復。

4.4 皮膚護理 保持皮膚清潔，加強個人衛生，出汗后及時更換內衣。避免搔抓皮膚，防止各種意外傷，觀察受壓處皮膚有無發熱、紅、腫、疼痛等感染跡象，一旦感染應及時治療，會陰部避免潮濕，經常清洗會陰部，毛巾和盆專用，用后采用陽光照射消毒。

5 結果

29例傷口均甲級愈合，1例術后5d傷口感染，細菌培養：表皮金黃色葡萄球菌，經傷口加強換藥后二期愈合。1例動力髖+內固定失穩，過早負重，頭釘自股骨頭拔除，髖內翻形成，行內固定取出后制動3個月后愈合。按骨科常見部位骨折療效評定標準[2]，治愈28例，好轉2例，治愈率達94.33%。

6 討論

6.1 診斷 糖尿病性骨質疏松癥，尤其在老年患者，沒有明顯地外傷史或遇到輕微外力即可發生骨折，脊柱、前臂下端、肱骨近側端及股骨頸均是骨折好發部位。不少病人僅憑臨床表現難以發現骨折，需要更多地依靠客觀檢查，尤其X線檢查，是確診無明顯癥狀老年糖尿病患者伴骨折的主要依據[3]。

6.2 圍手術期處理

6.2.1 術前評估及處理 醫師應估計到手術創傷及麻醉藥物對糖尿病患者代謝的影響，合理應用降血糖藥物，術前3d改用普通胰島素皮下注射，根據血糖監測結果調整胰島素用量。同時注意糾正水、電解質紊亂和酸中毒，使血糖控制在8mmol1/2以內，尿糖控制在±～(+)為宜；尿糖每增加(+)，給普通胰島素2～4u。術前應給予適量的抗生素預防感染，在抗生素的使用上應考慮到對厭氧菌的控制。

6.2.2 術中麻醉 某些藥物和手術刺激可增加血糖水平。合理選擇麻醉方法、藥物，維持麻醉適當深度。術中一般不使用含糖溶液，主要使用晶體和膠體溶液。術中可適時監測一次血糖，如血糖過高，可適當使用胰島素，但須防止血糖過低。

6.2.3 內固定物的選擇 糖尿病伴骨折的病人，多合并骨質疏松癥，給內固定帶來一定的困難。我們在手術中發現，如果選用矩形直鋼板螺釘內固定，由于關節部位骨質過于疏松，尤其是老年患者，螺絲釘固定后極易松動及拔釘，使內固定失敗[2]。故我們對骨干骨折用鋼板或交鎖髓內釘內固定;對近關節部骨折，選用解剖鋼板。本組1例因過早負重發生內固定松動及拔釘現象。

6.2.4 骨折合并糖尿病患者，易合并皮膚感染，傷口難以愈合，甚至發生深部潰瘍，其原因可能與長期高血糖，糖、脂肪、蛋白質等代謝障礙有關，使細胞、體液免疫功能降低，從而導致患者對手術、麻醉的耐受能力較差，組織愈合、修復能力差，抵抗病理性侵襲的能力明顯下降，從而引起嚴重感染等并發癥，造成手術失敗，甚至危及患者生命。而麻醉及手術創傷等應激狀態又可誘發或加重糖尿病，導致高滲性非酮癥昏迷及酮癥酸中毒，水、電解質及酸堿失衡，組織、器官功能障礙，并逐漸形成器質性病理改變，修復困難。上述病理、生理改變相輔相成，互相促進，如不及時糾正，可引起不可逆轉的系統性組織、器官功能障礙。術前及術中血糖水平是感染性并發癥的高危因素。所以血糖控制在術后并發癥防治方面有重要的意義。

[1] 劉新民.實用內分泌學[M].2版.北京:人民軍醫出版社,1997:355.

[2] 孫材江,彭力平.實用骨傷科手冊[M].長沙:湖南科學技術出版社,2003:635.

[3] 王亦璁,孟繼懋.骨與關節損傷[M].北京:人民衛生出版社,1999:23.