糖尿病病人全膝關節置換臨床分析

魯向光

我國正加快進入人口老齡化社會，骨關節病患者越來越多。糖尿病患者抗感染能力及組織愈合能力較差，在實施人工關節置換術的患者中，合并糖尿病患者應激血糖水平高，并發癥多，不利于傷口愈合；由于膝關節軟組織薄弱，感染后容易促使手術失敗[1]。因此，如何提高此類患者的醫療質量是骨科醫生研究的重要課題。我院自2003年10月～2007年10月共對76例(80膝)糖尿病患者實施了全膝置換術，術后隨訪2年，療效基本滿意。現報告入如下。

1 一般資料

在本組76例(80膝)患者中，男性30例，女性46例，年齡54～78歲(平均年齡69歲)；平均體重75.2kg；平均隨訪2.5年；病史1～7年，活動受限1～5年。所有患者中，骨性關節炎96.05%(73/76)，有類風濕關節炎3.95%(3/76)。所有患者入院時空腹血糖5.8～18.2 mmol/L，平均(15.3±1.3)mmol/L。尿糖(±)～(+++)。同時多數患者合并心功能不全、高血壓病、慢性阻塞性肺疾病(COPD)、腦梗死后遺、腎功能不全等疾病。所有患者經飲食和口服降糖藥物控制。8例有嚴重骨質疏松，2例髖、膝4關節置換。骨質疏松患者，主要與患者長期臥床廢用性骨萎縮有關。

2 圍手術期處理

2.1 術前處理 所有患者入院后立即進行尿糖、尿酮體和血糖監測，并根據患者的血糖、尿糖、尿酮體變化調整胰島素用量，控制血糖為7～9mmol/L，尿糖(-)～(+)，尿酮體(-)。嚴密監測生命體征，并預防低血糖,進行術前準備[2]，發現有并發癥者及時處理。控制患者飲食，對空腹血糖及尿糖水平較高者采用胰島素注射治療，對糖尿病較輕的患者采用降糖藥物予以控制。

2.2 術中處理 在實施手術的當天早晨注射胰島素。在手術過程中，所有患者采取全麻，運用抗生素預防感染。監測尿酮體和血糖的變化，把血糖控制在7.3～11.9mmol/L,尿酮體(-)。本組采用了非限制型、骨水泥型、保留后交叉韌帶帶旋圍半月板型假體。醫院預備有生物型、非生物型假體供選用，視患者經濟狀況、年齡和骨質條件而定。采用萬古霉素骨水泥固定假體，術中沖洗采用慶大霉素生理鹽水，術后包扎采用下肢海綿墊彈力繃帶。

2.3 術后處理 在術后48h為重點監護時期，應進入骨科監護室監測生命體征。手術結束當天禁止飲水,觀察引流液，第2天拔除引流，當晚服用鎮痛藥。術后第l天引導患者鍛煉肢體肌肉，避免深靜脈血栓。飲食定時定量，每日監測空腹及餐后2h內血糖，并保持在合理的水平。同時定期監測凝血功能，采用抗生素預防感染1周。術后2年內，由社區醫院監測血糖和空腹血糖，餐后2h血糖控制在≤14mmol/L為宜，其他時間血糖控制在≤9mmol/L。定期到醫院復查，攝膝關節正側位片，了解假體情況。

2.4 手術效果評價 所有患者均在術前及術后3個月進行HSS膝關節評分，若發生并發癥須進行記錄。HSS評分標準[3]：優：85～分；良：70～分；中：60～分；差：＜60分。

2 結果

本組患者在圍手術期無死亡，無深部感染，無褥瘡，無嚴重呼吸系統并發癥，無嚴重心腦血管，手術切口愈合達到甲級水平。術后隨訪，2年內無患者死亡。本組患者膝關節HSS評分術前為(31.3±13.6)分,范圍21～45分；術后(85.3±11.2)分,范圍(72～90)分，優良率達到95.5%。術后所有患者均隨訪5個月～2年，隨訪HSS膝關節評分平均為78分，功能評分42分，優良率為87.8%。術后8例下肢深靜脈血栓，抗凝溶栓治療后痊愈；尿路感染2例，用藥后痊愈。

3 討論

本組保留后交叉韌帶可維持膝關節后方穩定性，分散水平應力，減少界面應力集中現象，減少平臺后部突起與股骨后髁撞擊增加屈曲范圍和股四頭肌力矩，使步態接近正常。該種假體帶有旋轉功能的半月板墊，在關節運動時通過聚乙烯墊前后移動、旋轉，降低了單位面積應力負荷，可同時滿足少限制性、高活動度及低接觸應力的要求，后期假體松動、磨損、斷裂機會大大減少，更能滿足膝關節運動協調。

老年糖尿病患者糖尿是手術禁忌證之一，一般認為要盡量采用簡單的手術。但有證據表明，進行糖尿病患者圍手術期干預對術后療效評價較好[4]。控制血糖是糖尿病患者全膝置換術圍手術期處理的關鍵，有助于減少并發癥，提高治療滿意度，并將影響患者人工關節的生存率。

糖尿病全膝置換術后并發深靜脈血栓(DVT)發生率為53%。為預防深靜脈血栓，我們采取藥物預防性抗凝，給予預防量的低分子肝素，同時引導患者鍛煉肢體肌肉。本組術后8例下肢深靜脈血栓，均安全渡過危險期。

[1]劉亞非,陳百成,孫然,等.糖尿病患者人工全膝關節置換術圍手術期處理措施與方法探討[J].第三軍醫大學學報,2007,29(17):1724-1726.

[2]孫波,劉世瓏,王毅.2型糖尿病患者人工髖、膝關節置換術圍手術期管理[J].天津醫藥,2006,34(3):194-196.

[3]任凱晶,于建華,畢曉揚,等.糖尿病患者人工全膝置換術的圍手術期處理[J].天津醫藥,2007,35(6):457-457.

[4]陳兵,沈惠良.骨科老年糖尿病患者圍手術期血糖控制標準的臨床研究[J].中國骨與關節損傷雜志,2005,20(3):172-174.