腹腔鏡胃十二指腸潰瘍穿孔修補術的臨床研究

王松陽

胃、十二指腸穿孔是外科常見的急腹癥,具有起病急、病情重,變化快的特點,通常采用急診剖腹探查、穿孔修補的方法[1]。近年來伴隨腹腔鏡技術的快速發展，使得多種腹部手術能夠安全地在腹腔鏡下實施，而且腹腔鏡潰瘍急性穿孔修補術在臨床上得到廣泛應用，本研究收集的2004年3月～2008年7月共行腹腔鏡下胃十二指腸潰瘍穿孔修補術41例,均獲成功,報告如下。

1 資料與方法

1.1 本組共有患者41例,男27例,女14例;年齡19～71歲,平均年齡43歲，胃潰瘍穿孔18例,十二指腸球部潰瘍穿孔23例,穿孔到手術時間8～48h,平均15h。41例患者中，21例空腹穿孔,13例餐后穿孔,不能明確提供者4例，少量飲酒后穿孔3例.腹部立位片顯示膈下游離氣體征象，術前經檢查無腹腔鏡探查手術禁忌,給予快速補液及糾正后,行腹腔鏡探查。

1.2 手術方法 采用全麻，術前胃腸減壓,留置導尿, 建立氣腹，置入腹腔鏡,于右腋前線平臍做5mm直徑操作孔,置入各種操作器械。取穿孔邊緣中組織病理檢查,在鏡下用聚丙烯線(220)全層間斷縫合穿孔,縫合2～5針不等，并用大網膜覆蓋穿孔處。生理鹽水反復沖洗腹腔，Winslow孔放置腹腔引流管，在左側平臍處穿刺孔引出固定，術后給予抗炎、制酸、禁食、胃腸減壓、腸外營養治療[2]。患者出院后繼續正規服用抗潰瘍藥物,于3月后胃鏡復查。

2 結果

本組41例患者經過腹腔鏡下修補術后，手術均獲成功，平均手術時間90min，住院時間3～8d,平均6d。術后病理均提示良性潰瘍,無術中及術后并發癥。出院后繼續抗潰瘍治療,3個月后復查41例,臨床癥狀全部消失。飲食基本正常，胃鏡檢查活檢報告未見惡性腫瘤細胞。

3 討論

3.1 腹腔鏡胃十二指腸潰瘍穿孔修補術實施的優越性 自從胃黏膜保護劑、H2受體阻滯劑、質子泵抑制劑等治療胃十二指腸潰瘍藥物的不斷出現,抗HP的觀點充分接受,大多數胃十二指腸潰瘍可經藥物治療治愈,很少需要外科手術，而且外科手術大多數傾向修補術。

腹腔鏡微創外科技術近年來在胃腸外科領域應用的報道常可見到,其對上消化道穿孔等急腹癥的診斷與治療尤其適用，術后并發癥少，術后進行正規內科抗潰瘍治療的序貫療法。通過腹腔鏡穿孔修補術，可以減少術后患者因切口引起的疼痛感,手術操作所需器械簡單[3],對于可及時探查明確及治療不能明確診斷的急腹癥患者,術野寬廣,可徹底沖洗腹腔、盆腔及膈下，可明顯減少腸間隙膿腫及腸粘連的發生，基本沒有大出血發生。

3.2 手術中技術要求 由于穿孔病灶周圍組織的炎癥水腫,腹腔鏡下潰瘍穿孔修補要求有嫻熟的鏡下縫合技巧。通過本研究發現，在行使腹腔鏡胃十二指腸潰瘍穿孔修補術時，為了減少不必要的對重要器管損傷，要求術者具有較高的手術能力，由于穿孔部周圍常合并水腫,組織較脆,打結時縫線容易切割穿孔邊緣,造成胃腸壁撕裂,腹腔鏡下縫合打結的動作要輕柔，不要求一針完全閉合穿孔口, 逐針縫合收緊,再將松弛縫線拆除再縫合。穿孔口較大、縫合易撕裂或易造成十二指腸狹窄的可予明膠海綿錐形填塞加醫用蛋白膠封堵,大網膜覆蓋。由于臨床上腹腔鏡胃十二指腸穿孔修補術的缺點為高度依賴機器,這就要求術者要經過一定的訓練。

3.3 術中沖洗和引流問題的解決 一般選擇0.9%的生理鹽水和0.5%的甲硝唑液作為沖洗液，要準確徹底沖洗掉穿孔周圍的滲出液和膿苔，顯示視野更清晰，能準確找到穿孔部位,選擇合適的修補方法和進針點;通過沖洗，可以吸凈周圍滲液和腹腔滲液,避免術后形成腸粘連或腹腔膿腫。引流時,一般于Winslow孔或肝下間隙,對周圍組織水腫嚴重或術后即使少量滲液者都可及時引流，本研究中有3名患者穿孔較大,采取上下各放置1根引流管，3天后檢查效果較好，并拔去引流管。

3.4 術后繼續抗潰瘍藥物治療的必要性質子泵阻滯劑以及抗幽門螺旋桿菌的藥物用于胃十二指腸潰瘍的規范治療,可使多數胃十二指腸潰瘍痊愈。因為術后加強藥物治療可使絕大部分潰瘍愈合[4]。本研究中所有患者術后經規范藥物治療，定期檢查，術后潰瘍基本痊愈,且在隨中發現潰瘍病的表現不明顯,也無穿孔復發,術后療效較滿意。

本研究中41例潰瘍穿孔均采用絲線縫合修補術,無一例發生并發癥較少或者基本沒有發生，由于腹腔鏡胃、十二指腸穿孔修補術具有創傷小、恢復快、腹壁瘢痕小、并發癥少、住院時間短等優點,且回訪中發現絕大多數患者都把它作為理想手術方法，值得推廣。

[1] 王寧,郭仁宣,郭克建.消化性潰瘍單純修補術后療效觀察[J].中國普通外科雜志,2003,12(7):486-489.

[2] 姜永明,吳自忠,許澤峰.腹腔鏡治療胃十二指腸潰瘍穿孔的應用體會[J].江西醫藥,2008,43(11):1170-1171.

[3] 婁建平,沈華強,馬國峰.腹腔鏡下胃十二指腸潰瘍穿孔修補術45例分析[J].浙江臨床醫學,2008,10(1):45-46.

[4] 馮常賓,葉明,顧宏.牽腹腔鏡胃十二指腸潰瘍穿孔修補術31例臨床分析[J].浙江醫學,2008,30(7):743-744.