嚴格管理措施提高病歷質量

羅薇 蘇坤華 劉志華 王樂元 陳軍

病歷是記錄患者就醫過程的重要資料，是醫療過程中形成的醫療文書，它要求客觀、真實、準確、及時、完整地記錄患者病情和診療經過[1]，是醫療質量的重要反映形式。隨著《醫療事故處理條例》的實施和人民群眾法律維權意識的提高，病歷的作用不僅僅是服務于臨床醫、教、研活動的醫療檔案，也成為處理醫療糾紛最有力的證據，在維護患者和醫院合法權益方面發揮著重要作用。因此，重視病歷書寫的規范化、科學化和法律化是提高醫療質量、保障患者合法權益、防范醫療事故的重要措施。加強從病歷書寫到質量監控的各個環節的管理，全面提高病歷質量，是醫院管理的一項重要工作。我院主要從以下幾個方面著手，提高病歷質量。

1 加強醫師“三基三嚴”培訓

醫師“三基”水平和“三嚴”作風是病歷質量的基礎，加強“三基三嚴”培訓，特別是病歷書寫規范培訓是提高病歷質量的首要工作。我院安排業務技術過硬、職業道德高尚的業務骨干對各級醫務人員進行三基三嚴培訓，通過業務講座、操作培訓、技能競賽等形式提高醫務人員的基礎理論、基本知識和基本技能，培養嚴格要求、嚴密組織、嚴謹態度的工作作風。由質量控制辦公室從事多年質控工作的資深專職質控人員對新分配來院的醫師、住院醫師、低年資主治醫師進行病歷書寫規范化培訓，從病案書寫的格式到每一項內容的內涵一一講解，并針對日常質控工作中遇到的共性問題、典型問題、臨床醫師比較棘手的疑難問題重點講解和點評。同時通過開展病歷展評，優秀示范病歷展示等活動促進醫務人員書寫病歷規范化和科學化。

2 加強醫務人員法律法規培訓

定期對全院各級醫務人員進行法律法規知識培訓，如《執業醫師法》、《醫療事故事故處理條例》、《藥品管理法》、《處方管理辦法》等，使廣大醫務人員掌握與行業有關的法律法規，做到合法執業。同時結合媒體曝光的醫療事件、衛生行政部門通報的衛生事件以及我院在處理醫療糾紛中遇到的問題，警示醫務人員提高依法行醫意識和自我保護意識，充分認識病歷在醫療活動中的重要證據作用，規范病歷書寫，維護患者和自身的合法權益。

3 嚴格執行三級醫師查房制度

查房是醫師在醫療工作中最基本、最重要的醫療活動之一，是各級醫師進行醫療工作時必須遵循的基本醫療制度，是提高醫療質量、貫徹各級規章制度和規范的重要環節，而病歷是臨床醫療工作過程的記錄[2]。住院醫師是住院病歷的書寫者。主治醫師既指導住院醫師的診療行為，同時也承擔對病歷的審核責任，因其熟悉病人情況，對病歷審核專業性強，能及時提出針對性意見，并可監督病歷書寫的時效性。主任醫師對診療活動提出指導性意見，對病歷內涵質量起到把關作用。我院嚴格加強和規范三級醫師查房制度，對查房的時限、查房參與人員、查房內容、記錄內容都有明確規定。同時各科室明確劃分責任組，各責任組內低、中、高級醫師合理搭配，保障三級醫師查房質量和病歷書寫質量。

4 加強病歷質量監控

我院建立了院科兩級質控體系，進行病歷質量監控。科室各責任組設立一名責任醫師，負責本組醫療管理工作及病歷質控工作。責任醫師對本組病歷從格式到內涵進行全程審核，出科前全面檢查并簽字。科主任把病歷質量管理作為科室醫療質量管理的重要內容，每月對本科內各責任組病歷進行抽查，督促和檢查各組責任醫師職責落實情況，同時也避免了不同責任組責任醫師對病歷書寫規范理解不一致或掌握標準尺度不同而造成病歷書寫評估標準不一致的問題。醫院醫療質量管理部門醫務科和質控辦建立了科學的病歷質量考核制度，專職質控人員深入病房對運行病歷進行環節質控，對醫師規范書寫病歷進行督導。病案室質控人員對歸檔病案進行終末質控，負責對歸檔病歷格式規范化及完整性以及病歷內容進行審核，經審核合格的病案方可上架歸檔。

5 嚴格獎懲制度

醫務科每月將科內運行病歷和終末病案質控考核情況在院周會上通報，并在院內局域網上公示。質控結果按評分高低對科室進行排序，并對存在較嚴重問題的病歷號和書寫醫師進行公示。病歷考核結果作為科室工作績效的重要指標進行考核，與經濟效益掛鉤。

通過以上措施加強管理，近年來，我院病案質量有了較明顯的提高，甲級病案率達93%，杜絕了丙級病歷。總之，只有充分認識到病歷質量的重要性，從多方面加強管理，才能有效提高病歷質量，最大限度發揮病歷的內在價值，促進醫療質量提高。

[1]衛生部.病歷書寫基本規范(試行)[S].衛生部,2002,9:1.

[2]張錦玉,關立克.三級醫師查房情況分析[J].延邊大學醫學學報,2006,29(4):311.