經腹治療40例賁門癌手術體會

沈學遠

(重慶醫科大學附屬永川醫院胸心外科 402160)

對于賁門癌來說,目前根治性切除是最主要、最有效的治療措施,賁門癌由于其特殊的解剖位置、發病較為隱匿、就診較晚、多為浸潤型、淋巴結轉移較早、周圍器官常易受累等特點,故預后一般較差。多年來,其手術路徑、切除方式等方面差異和爭議較大。本科2005年1月至2008年6月經腹手術根治賁門癌40例,效果良好,現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者40例,男33例,女7例,年齡51歲～77歲,平均58歲,術前均行胃鏡及鋇餐透視檢查確診賁門癌,7例術中發現浸潤食管下段0.5～1.5 cm。按TNM分期Ⅱ期7例(17.5%),Ⅲ期27例(67.5%),Ⅳ期6例(15%)。

1.2 手術方法 本組病例均采用氣管插管全身麻醉,采用上腹正中切口,行近段胃切除27例,全胃切除13例(其中行脾及脾動脈干切除5例,左肝外葉切除2例)。食管切除長度平均4～5 cm,消化道重建方式：近段胃切除者行食管與遠端胃吻合,全胃切除者行食管與空腸Roux-en-Y吻合,全都用吻合器吻合。

2 結 果

經腹手術者每例出血在100～350 mL之間,術后病理證實均為腺癌,其中高分化腺癌31例,低分化腺癌9例,食管切緣均未見癌細胞浸潤。術后病理發現胃賁門周圍、胃小彎、胃左動脈旁265個淋巴結,共有117個淋巴結轉移,胃大彎側102個淋巴結均無轉移。均無吻合口瘺、出血、幽門梗阻、胸腔感染、腸梗阻等嚴重并發癥,恢復順利,平均住院時間13 d。

3 討 論

賁門癌位于食管和胃的結合部,很長一段時間人們對其病因和歸類存在著不同認識,對于手術途徑及其術后的長期生存率文獻報道也存在著較大的差異[1],1998年國際胃癌聯合會(IGCA)、國際食管疾病協會(ISDE)根據癌腫的解剖位置將其分為3型[2]。(1)Ⅰ型：食管末端的腺癌,癌腫起源于食管特定的腸上皮化生區域(Barrett食管),從上邊浸潤食管胃結合處;(2)Ⅱ型：真正意義上的賁門癌,起源于食管胃結合處;(3)Ⅲ型：賁門下的胃癌,從下向上浸潤胃食管結合處及食管下段。賁門癌淋巴結轉移率較高,轉移具有雙向性,可同時轉移至腹腔內和下縱隔食管周圍,但以腹腔動脈干、脾動脈和脾門等腹腔轉移為主[3-4]。魏國等[5]報道賁門癌患者下胸段食管旁淋巴結總體轉移率僅為10.94%,腫瘤侵犯食管長度小于2 cm時食管旁淋巴結轉移率均小于5%,這意味著絕大多數患者的食管旁并無淋巴結轉移,使這類手術的操作經腹進行更為合理。

合理的術式選擇,應建立在根治腫瘤、保證術后解剖生理功能和良好生活質量的基礎上。既不能盲目追求根治的徹底性而無限地擴大切除范圍,使患者生活質量下降,更不能一味追求良好的生活質量而犧牲腫瘤的根治原則。因此合理選擇胃底賁門癌的術式具有重要意義。胃底賁門癌的手術路徑,臨床上可分為經胸、經腹和胸腹聯合手術3類。本組資料表明,賁門癌經腹手術效果良好,患者術后恢復快,創傷小,痛苦少,提高了生存質量和生活質量,并且住院時間短,節約醫療經費。因此,根據作者的經驗并結合國內外文獻,對胃底賁門癌的入路方式推薦以上腹正中切口為主。

3.1 經腹手術可行性的依據 (1)食管的腹段長2～3 cm,經腹手術必要時從賁門上切斷左、右迷走神經,切開部分膈腳,這樣可使包繞于膈食管膜內的食管下段充分游離,可達6～8 cm,依據距腫瘤邊緣切除5 cm的要求,足夠保證切除的長度。在賁門癌浸及食管下段3 cm以內時,經腹腔完全切除腫瘤是可行的。現在一次性消化道吻合器的推廣使用,使過去的吻合困難問題得以解決。本組資料顯示,術后均未發生吻合口瘺,病理證實食管切緣均無癌細胞累及,說明合理選擇經腹入路手術適應證,同樣能達到原發腫瘤的完全切除。(2)賁門癌的淋巴引流方向是：賁門左淋巴結→賁門右淋巴結→胃小彎淋巴結→胃左淋巴結→腹腔動脈干淋巴結,這是經腹根治賁門癌的重要病理學基礎。

3.2 經腹手術的優缺點 其優點有：(1)經腹手術與經胸入路手術相比,賁門癌經腹手術平均術中輸血少、手術和住院時間短、肺部并發癥少、具有良好的臨床療效[6],對明確賁門癌侵犯食管下段小于3 cm、年老體弱及心肺功能不良者較合適。(2)胃底賁門癌盡管可以向腹腔及胸腔淋巴結轉移,但臨床上以腹腔轉移為主,經腹手術更易于清掃淋巴結。賁門癌淋巴結轉移主要是腹腔,特別是賁門癌向遠端胃周淋巴結轉移的頻率及脾門、脾動脈干淋巴結轉移的頻率也相當高,如經胸手術則難以操作,尤其是需行聯合臟器切除時。缺點是食管切除長度受限,胸腔轉移性淋巴結無法清掃。如果病變范圍大或向上侵及食管較遠,經腹手術則不能達到根治性切除。

3.3 適應證 合并嚴重心肺功能障礙或代謝性疾病的高齡患者,術前常規胃鏡下行食管下段多點活檢,證實胃底賁門癌向上侵犯食管不超過3 cm,胸部CT證實無淋巴結轉移。

目前,經腹手術的最大問題就是食管切緣的癌殘留。最近,為了最大限度減少癌殘留,作術中常規切開食管裂孔返折處之腹膜,鈍性游離縱隔內食管并向下牽拉,一般均能順利切除約3 cm食管下段。同時,將切除的標本送冰凍切片檢查,如證實近段癌殘留,應立即改行胸腹聯合切口,增加食管的切除長度,并行胸內淋巴結清掃。

總之,胃底賁門癌不論其局部侵犯或淋巴結轉移,都主要在腹腔,其淋巴結轉移通常發生在膈下的胃肝、胃脾、胃膈及胃結腸韌帶淋巴結,手術重點應為腹腔。胃底賁門癌手術應在詳細了解腫瘤局部浸潤程度、侵犯食管程度的基礎上,合理選擇手術入路。手術范圍應包括原發腫瘤在內的近側胃大部分切除或全胃切除并清掃各組淋巴結。胃底賁門癌經腹入路有利于全面探查原發灶、淋巴結轉移及腹部各臟器情況,便于腹腔淋巴結的清掃、聯合臟器切除和選擇最佳的消化道重建方式,而且出血少,手術和住院時間短,術后呼吸系統并發癥少,術后復發率低。必要時聯合胰體尾、脾切除方便。因此,賁門癌手術治療遵循如下原則：盡可能完全切除原發腫瘤及鄰近器官轉移灶,以減少術后復發率,同時盡可能縮短手術和住院時間,減少手術并發癥,以利于減輕患者負擔及早期康復。本研究表明,合理掌握賁門癌經腹手術適應證,既能達到根治效果,又能減輕患者創傷、負擔及風險,具有重要臨床意義。

[1]熊宏超,張力建,楊越等.123例賁門癌外科治療的臨床分析[J].癌癥,2006,25(1)：110.

[2]李輝.現代食管外科學[M].北京：人民軍醫出版社,2004：387.

[3]陳峻青.進展期胃上部癌淋巴結清掃及胃切除范圍[J].中國實用外科雜志,2001,21(7)：394.

[4]邵欽樹,陳學榮,鄒壽椿.賁門癌的生物學行為及其在外科治療中的意義[J].中華外科雜志,2003,41(10)：738.

[5]魏國,畢建威,申曉軍,等.賁門癌食管旁淋巴結轉移的特點與手術切口的選擇[J].中國普通外科雜志,2005,14(12)：928.

[6]Zheng YB,Huang XC,He SP,et al.Surgicalapproach for carcinoma in the gastric cardia[J].JFirst Mil M ed Univ,2003,23(11)：1226.