耳鳴的臨床治療進展

梁亞楠綜述,陳鴻雁審校

(重慶醫科大學附屬第一醫院耳鼻咽喉科 400016)

耳鳴的臨床治療進展

梁亞楠綜述,陳鴻雁審校

(重慶醫科大學附屬第一醫院耳鼻咽喉科 400016)

耳鳴;形成機制;治療;習服療法

現代生活人們的精神壓力大,環境污染及噪音污染嚴重,耳鳴患者逐年增多。人群中發病率為17%左右,其中成年人中約為2%～7%,而年齡大于55歲的人群中則高達20%～30%。耳鳴通常引起煩躁、焦慮甚至抑郁,嚴重者可影響工作和生活。據保守估計,中國至少有1.2億耳鳴患者。因此,耳鳴的治療具有重要的臨床意義。

1 耳鳴的病因

耳鳴的病因十分復雜,由耳部病變如外耳耵聹發生阻塞,耳膜充血、內陷、穿孔,中耳積液或感染、耳硬化癥,內耳水腫,聽神經瘤等均可引起耳鳴,常與耳聾或眩暈同時存在。由其他因素引起的耳鳴,如全身性疾病,包括腎病、糖尿病、慢性支氣管炎等慢性基礎性疾病,以及神經衰弱、頸部疾病、藥物中毒等,則不一定伴有耳聾或眩暈。

2 耳鳴分類

2.1 按耳鳴性質分類 通常按照檢查者是否能聽到耳鳴的聲音而分為主觀性耳鳴和客觀性耳鳴。

2.2 按可能發病部位分類 耳源性耳鳴是指引起耳鳴的病變部位限于聽覺系統之內(1)外耳病變:外耳道耵聹栓塞或外耳道腫物、異物等;(2)中耳病變:中耳炎、耳硬化癥、鼓室占位性病變、頸靜脈球高位或球體瘤等;(3)內耳病變:梅尼埃病、噪聲性聽力損失、老年性聽力損失等;(4)蝸后及中樞聽覺通路病變:聽神經瘤、多發硬化、腦腫瘤、血管病變等。非耳源性疾病是源自于聽覺系統以外的疾病如貧血、高血壓、甲亢、腎病等。

2.3 按患者主訴分類 耳鳴或顱鳴:單一耳鳴與復合耳鳴;搏動性和非搏動性耳鳴。

2.4 按病程分類 急性耳鳴:發生于突發性聾或急性噪聲刺激之后;慢性耳鳴:耳鳴持續或超過3個月仍無好轉。

2.5 按病因分類 生理性耳鳴:在正常情況下,當人體處于極其安靜環境時可以聽到身體內部器官臟器維持其自然活動狀態和血液流動時動脈受壓所產生的脈動性聲音或呼吸聲,咽鼓管開放的聲音等,這些均屬于亞體聲,為生理性耳鳴;病理性耳鳴:任何外界機械性、噪聲性、中毒性、感染性、變態反應性、藥物耳毒性及全身疾病等病因所引發的耳鳴均屬于病理性耳鳴的范疇。

3 耳鳴的形成機制

一直以來,學者們對耳鳴產生的部位和病理生理機制眾說紛紜,至今未能得到一個確切的答案。目前最新研究表明:(1)聽覺傳導通路傳入信號的改變所引的聽覺中樞的可塑性變化是耳鳴產生的原因。在早期,導致聽覺中樞產生可塑性變化的原因包括靜狀態突觸的暴露,突觸間抑制的消失以及新的神經連接的形成。隨著時間的延長,神經系統出現過度興奮,聽覺傳導通路的各級接收區域(蝸神經背、下丘、聽皮層)發生結構重建,最終導致聽覺樞可塑性的變化[1]。(2)神經遞質活動如Y-氨基丁酸等在聽力受損之后發生改變,啟動了由5-HT調控的代償機制來進行復雜的自我調節循環。實際上,5-HT被認為是一種能協助精神活動恢復到原始穩態調定點的穩定物質,這種代償機制的功能障礙使“調定點”發生偏移,從而導致耳鳴。(3)耳鳴的感覺與聽皮層、邊緣系統等大腦區域有關。耳鳴是與一些和注意力、情感、記憶力有功能性聯系的大腦皮質區域密切相關的。

4 耳鳴的診斷

耳鳴的診斷極為困難,因為耳鳴是許多全身疾病及局部疾病的一種癥狀,且促發及影響的因素又極多,并與患者的心理狀態又有密切關系。故耳鳴的診斷目的應達到:(1)病變部位診斷;(2)病因診斷;(3)嚴重性診斷,以求通過診斷能確定治療方法及對病情變化的觀察。

5 耳鳴治療

5.1 對因治療 對耳鳴的治療首先應該是對因治療,由全身性疾病如腎病、肝膽疾病、糖尿病、結核病、慢性支氣管炎等導致的耳鳴癥狀,應積極對原發疾病進行藥物治療,由耳部疾患引起的耳鳴,應及時進行治療,頸動脈瘤、動靜脈瘺等應進行手術治療,術后耳鳴癥狀可消失。由藥物不良反應引起的耳鳴應立即停藥。由于引起耳鳴的原因很多,大部分耳鳴的病因無法確定,對因治療只適合部分病因明確的耳鳴。

5.2 藥物治療 耳鳴的藥物治療療效尚不確切,近年來有報道表明下列藥物有一定的療效。

5.2.1 局部麻醉藥 利多卡因靜脈注射,大部分病例耳鳴可減輕;趙靜等利用利多卡因治療各種耳鳴85例,總有效率達89%。方法:利多卡因 1～3 mg于夜間安靜時注射,20 mg/min,每夜1次,5次為1個療程,每療程間隔2 d,對顯效者可以繼續治療。宋福生等用利多卡因1.5 mg/kg緩慢靜脈注射,用藥后1～5 min耳鳴消失,可治療各種原因引起的耳鳴,有效率達64%。其機制與利多卡因抑制了聽覺傳導通路反射弧的神經元的過度興奮或中樞麻醉有關。

5.2.2 抗抑郁藥和抗焦慮藥 如多慮平、舒樂安定、佳樂定等可減輕耳鳴對患者的影響。

5.2.3 擴張血管和改善微循環的藥物 如前列腺素E1[2]、賽來樂、金納多等。

5.2.4 抗驚厥藥物 如氯硝安定治療耳鳴70例(84耳),有效率達73.8%,且停藥后仍有不同程度的改善。卡馬西平或酰胺咪嗪,對利多卡因有效者效果較好。

5.2.5 維生素療法 研究表明[3],大多數耳鳴患者缺乏維生素B12,推薦每天口服0.5 mg維生素B12;另外,每天口服5 000～10 000單位的維生素A對部分患者有效。

5.3 生物反饋療法 原理是用電子一起將人的生理技能信息顯示出來,是患者根據儀器反饋的信息來調節自身的生理功能,對體內的不隨意的機能活動,如肌肉放松、改變心率、鎮靜情緒等進行調節以控制某些病理過程,促進機能恢復,從而達到治病的目的。

5.4 習服療法 Jastreboff[4]提出的習服療法是促進患者對耳鳴的適應和習慣。其機制是通過長期的訓練使神經系統重新整合。降低中樞興奮性,增加中樞抑制,切斷耳鳴與不良情緒的聯系,促使患者對耳鳴適應。是目前最新流行的一種耳鳴治療法[5-7],結合低音量和持續的背景聲音,利用醫師及患者一對一直接的心理咨詢及引導。患者使用一種耳內式聲音產生器的助聽器來持續維持其周圍的背景聲音,每天至少 8 h以上,這樣結合式的咨詢及引導方法,目的是幫助耳鳴患者去適應及習慣耳鳴聲,一般耳鳴習服療法,經12～24個月后,就可不必使用耳內式聲音產生器的助聽器[8],其效果不錯,但較耗時間(醫師和患者均不易堅持)。

5.5 神經導航重復經顱磁刺激療法 實驗研究[9]顯示耳鳴與聽覺皮質同步興奮有關,丘腦-皮質節律障礙是其最基本的病理生理機制,通過神經導航重復經顱刺激調整皮質活性,修復重組的聽覺皮質來抑制耳鳴是可行的。經顱磁刺激治療耳鳴目前在國際上尚處于起步階段,在臨床上應用尚有一些問題需要解決。

5.6 使用耳鳴的遮蔽器[10]掩蔽療法是一種行之有效的方法,其原理是用與耳鳴匹配的聲刺激產生掩蔽效應,以促進患者對耳鳴的適應[11]。Fray首次描述了耳鳴抑制器的耳蝸植入技術。有報道耳蝸埋植電極可以減小86%～92%患者的耳鳴感覺,而僅有10%的患者感覺在耳蝸埋植電極后耳鳴加重。另有耳蝸埋植電極和助聽器掩蔽效果的調查報告顯示,54%的耳鳴患者在耳蝸埋植電極后耳鳴癥狀減輕,而安裝助聽器的有效率為48%。耳蝸埋植電極的掩蔽效果稍優于助聽器。

5.7 不全掩蔽 以低強度寬帶噪聲掩蔽耳鳴。音量以剛剛聽到為準,不需要全部掩蔽耳鳴。每天的掩蔽時間在6 h以上。每次持續1 h。根據后抑制效應決定每2次之間的間隔時間。

5.8 松弛訓練 耳鳴患者常常伴有緊張或抑郁等情緒,身體也不能得到很好的放松和恢復,所以,用松弛訓練讓患者身心松弛[12]。具體方法如下:患者閉目靜坐或平臥,用意念控制神經和肌肉的緊張性,先從頭皮、額部、面部肌肉開始放松。逐漸將上下肢、胸部乃至全身的肌肉放松。每天1～3次,每次10～20 min。

5.9 注意力的轉移[13]轉移注意力就是讓患者一旦感到耳鳴,就能立即把注意力轉移到其他事情上,忽略耳鳴癥狀的存在。

5.10 加強心理護理 耳鳴作為許多全身性或局部疾病的一種癥狀,其病因非常復雜。當耳鳴癥狀輕微或短暫出現時通常不被重視,但耳鳴嚴重,特別是已發展到持續性耳鳴時,常使患者無法正常休息,產生煩悶的感覺,以致頭暈,精力不集中,產生不安、憂慮、焦急、抑郁等一系列心理障礙,有的患者甚至產生恐懼,這些心理障礙又反過來加重耳鳴而形成惡性循環[14]。調查發現,耳鳴使患者精神緊張者占90.3%,影響生活樂趣者占83.1%,使患者感到厭煩者占81.0%。因此,加強心理護理、調整耳鳴患者的心理狀態有助于康復,提高患者生活質量。

5.11 心理咨詢和調適[15]患者對耳鳴的認識或態度以及患者的心理狀態對耳鳴治療效果有重要影響[16]。許多患者錯誤地認為耳鳴預示著耳聾、癡呆、腦血管意外等疾病的發生,因此,醫生需要正確引導患者,讓患者正確地認識耳鳴,不斷強化其戰勝耳鳴的意志。改變有藥物使耳鳴停止才算治愈的錯誤觀點,放棄對藥物的長期依賴,爭取盡快習慣或適應它,學會和耳鳴和平共存。有報道[17]表明耳鳴掩蔽結合心理咨詢治療能夠取得一定療效,并且效果穩定,且有高頻聽力損失患者治療效果好。

5.12 手術療法 無特異的手術方法。鼓室注射利多卡因、星狀神經節阻滯、鼓室交感神經切除等均不能長久緩解耳鳴。迷路切除術破壞前庭耳蝸神經末梢器官,對內源性耳鳴有一定效果,適合于慢性中耳炎合并慢性迷路炎、內耳挫傷、致殘性梅尼埃病眩暈伴嚴重耳鳴而聽力和前庭功能明顯減退者[18]。血管減壓術是將壓迫第Ⅶ腦神經的血管分離,診斷確鑿則療效較好[19]。對嚴重外周性眩暈合并重度耳鳴與耳聾行前庭耳蝸神經切除術,60%～70%的患者可以消除耳鳴。一些患者,如耳硬化癥、頸靜脈球體瘤、靜脈畸形、梅尼埃病等特殊原因引起的耳鳴,針對病因進行手術,可以緩解癥狀。但必須指出:手術不是控制耳鳴的首選方法。

5.13 耳鳴的聯合治療 耳鳴的治療方法很多,原因是耳鳴的病因及病變部位不同,基于此,除進行病因治療外,聯合治療——包括藥物、生物反饋、聲掩蔽、電刺激更為合理,以達到縮短治療時間,減少具有不良反應藥物之用量,增加協同療效,達到更有效地治療耳鳴。耳鳴有效率(耳鳴主觀響度減少50%)為70%(Kitahara,1988)。耳鳴聯合治療的效果:女性高于男性,前庭功能正常耳高于前庭功能異常耳,窄帶噪聲的耳鳴耳療效高于純音或寬帶噪聲的耳鳴耳。治療2.5周者,有效率為50%,治療 5周者有效率達80%。因此,耳鳴治療最好采用聯合療法。

5.14 其他療法 耳鳴治療,除上述治療外,傳統的藥草治療、針灸治療、電磁波治療、激光局部治療[20]、高壓氧治療和催眠治療等,因為效果不一,有待進一步研究探索。

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1671-8348(2010)08-0998-03

2009-09-18

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