救治老年人高血壓危象患者83例臨床體會(huì)

王 梅,李 寧,喬著意,王興志

(1.解放軍324醫(yī)院急診科,重慶400020;2.第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院高壓氧科,重慶400037)

救治老年人高血壓危象患者83例臨床體會(huì)

王 梅1,李 寧2△,喬著意1,王興志1

(1.解放軍324醫(yī)院急診科,重慶400020;2.第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院高壓氧科,重慶400037)

目的探討老年高血壓患者臨床癥狀及特點(diǎn),為老年人高血壓危象患者施行個(gè)體化救治提供依據(jù)。方法選擇老年人(65～82歲)高血壓危象患者83例,發(fā)病前均有高血壓病史,其中伴腦出血后遺癥9例,陳舊性心肌梗死3例。結(jié)果83例老年人高血壓危象患者均得到及時(shí)合理救治。結(jié)論在老年高血壓危象的救治中盡量詳盡采集病史,在降血壓藥物的選擇、給藥途徑等方面充分考慮老年人特點(diǎn),合理應(yīng)用抗高血壓藥物,防止靶器官持續(xù)損害。

高血壓危象;老年;急診救治

△通訊作者,電話:023-68755640;E-mail:lining@tmmu.edu.cn。

高血壓危象是指原發(fā)性或繼發(fā)性高血壓患者在疾病的發(fā)展過程中,或在某些誘因作用下,出現(xiàn)血壓顯著地或急劇升高(通常舒張壓大于120 mm Hg),心、腎、視網(wǎng)膜等重要靶器官功能損害甚至衰竭,必須及時(shí)處理。急診救治是挽救生命、提高救治成功率的關(guān)鍵,而老年高血壓患者臨床癥狀及特點(diǎn)與中青年高血壓患者顯著不同,在救治時(shí)應(yīng)注重老年高血壓的病理生理特點(diǎn)及特殊機(jī)制進(jìn)行治療,降低心血管病的死亡和病殘的總危險(xiǎn)[1]。2005～2008年本院對(duì)83例老年人高血壓危象患者施行救治,取得了滿意效果。

1 臨床資料

1.1 一般資料 83例中男43例,女40例;年齡65～82歲,平均72歲。發(fā)病前均有高血壓病史,其中伴腦出血后遺癥9例,陳舊性心肌梗死3例。常因緊張、精神創(chuàng)傷、寒冷、內(nèi)分泌功能紊亂等誘發(fā)。

1.2 臨床表現(xiàn) 收縮壓大于200 mm Hg,舒張壓大于120 mm Hg。常伴植物神經(jīng)失調(diào)癥狀,如煩躁不安、心悸、多汗、面色蒼白、手足發(fā)抖、呼吸困難等表現(xiàn),可伴心、腎功能衰竭,心絞痛等癥狀及神經(jīng)系統(tǒng)局灶性癥狀,如陣發(fā)性或持續(xù)性一側(cè)肢體發(fā)麻、偏癱、失語、偏盲等。

1.3 高血壓危象的治療

1.3.1 治療原則 參考高血壓危象患者既往血壓水平、治療依從性和血壓控制情況,是否有誘因、目前血壓水平及靶器官損害等,合理制定個(gè)體化處理方案,以獲得最佳臨床效益[2]。

1.3.2 治療目標(biāo) 降壓治療的目的是通過降低平均動(dòng)脈血壓以預(yù)防靶器官的損害。降壓幅度要根據(jù)患者的基礎(chǔ)血壓和臨床情況而定,應(yīng)當(dāng)考慮到降壓對(duì)患者無害。對(duì)老年高血壓危象患者需在嚴(yán)密監(jiān)測下通過靜脈內(nèi)給藥迅速控制血壓(但并非降至正常水平)。

1.3.3 藥物選擇

1.3.3.1 院外急救或無條件靜脈滴注時(shí)可先用舌下含服或口服降壓藥 (1)卡托普利:25～50 mg舌下含服。30 min內(nèi)血壓下降,維持3 h。本藥特點(diǎn)是增加劑量不一定提高療效,基礎(chǔ)血壓越高降壓幅度越大。同時(shí)擴(kuò)張靜脈,適用于伴心力衰竭的患者。(2)氯丙嗪:采用氯丙嗪25 mg舌下含服,其降壓作用5 min開始,60 min達(dá)高峰,持續(xù)6 h,其降壓迅速,安全有效,簡便易行。(3)硝苯地平:舌下含服或口服硝苯地平降壓,因?yàn)榻o藥后血壓的迅速降低可能誘發(fā)腦、腎和心肌缺血[3],老年人更不能耐受。因此,對(duì)高血壓危象患者盡量不使用硝苯地平。還可選用其他口服的降壓藥,如硝酸甘油、尼卡地平、柳氨芐心定、可樂定、速尿等。

1.3.3.2 靜脈用藥 (1)尼卡地平:其為第2代二氫吡啶鈣通道阻滯劑,對(duì)血管有選擇性作用,有很強(qiáng)的擴(kuò)張心、腦血管作用;可以減少高血壓危象患者心、腦缺血。經(jīng)靜脈滴注5～10 min起效,持續(xù)作用時(shí)間 4～6 h。初始劑量為 5 mg/h,每 5 min增加2.5 mg/h,直到最大劑量15 mg/h,持續(xù)給藥至血壓達(dá)到理想控制,增加每搏輸出量和冠狀動(dòng)脈血流量,同時(shí)對(duì)維持心肌的血氧平衡具有很好的效果。對(duì)冠狀動(dòng)脈疾病和收縮功能不全引起的心力衰竭患者使用有很好的治療效果。尼卡地平還可以緩解腦缺血。鑒于老年高血壓危象患者常合并冠心病、慢性心功能不全及心臟傳導(dǎo)障礙等,要特別注意其用量、藥物濃度和急性心力衰竭的表現(xiàn),密切觀察患者血壓、心率、心律、呼吸等生命體征。(2)硝酸甘油:通過擴(kuò)張靜脈來降低心臟的前負(fù)荷和減少心輸出量以降低血壓,由于對(duì)動(dòng)脈血管的作用不明顯,所以,對(duì)高血壓危象患者的作用并不明顯;但可以用于嚴(yán)重高血壓、急性冠脈綜合征、肺水腫、冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)后患者的治療。初始劑量為5 μ g/min,最大滴注速度為100 μ g/min。2～5 min起效,作用時(shí)間為5～10 min。硝酸甘油的主要不良反應(yīng)是腦血管擴(kuò)張引起頭痛、心動(dòng)過速等不良反應(yīng)。(3)硝普鈉:其為治療高血壓危象的理想藥物,因?yàn)閷?duì)動(dòng)、靜脈平滑肌均有直接擴(kuò)張作用,降低心臟前后負(fù)荷。作用極快(數(shù)秒鐘內(nèi)),作用時(shí)間為 1～2 min,半衰期為 3～4 min。所以停藥1～10 min內(nèi)血壓幾乎就能立即恢復(fù)到給藥前水平。由于硝普鈉需避光滴注,長期使用會(huì)產(chǎn)生致命性物質(zhì)——氰化物,如果應(yīng)用其他降壓藥同樣有效,應(yīng)盡量避免使用硝普鈉。靜脈降壓藥還可選用柳氨芐心定、酚妥拉明、艾司洛爾、依那普利等。

2 結(jié) 果

急診救治的83例老年高血壓危象患者中7例患者血壓平穩(wěn)下降,臨床癥狀緩解,門診治療康復(fù);其余患者住院前血壓均有效降低10%～15%,得到合理有效救治,其中收入神經(jīng)內(nèi)科48例,心內(nèi)科25例,神經(jīng)外科3例,接受了相關(guān)科室規(guī)范的院內(nèi)治療。

3 討 論

在老年高血壓危象患者的救治中,用藥的首要條件是安全性和有效性,應(yīng)個(gè)體化治療減輕藥物對(duì)機(jī)體的損害;預(yù)防和減輕高血壓對(duì)靶器官的損害,改善患者的生活質(zhì)量,降低心血管疾病的發(fā)病率和病死率。根據(jù)降壓治療的急迫程度,將老年高血壓危象分為高血壓急癥和高血壓次急癥兩大類。高血壓急癥患者有嚴(yán)重的急性或進(jìn)行性靶器官損害的證據(jù),需要在1 h內(nèi)迅速降低血壓,通常采用靜脈用藥。高血壓次急癥患者就診時(shí)沒有或僅有輕微的靶器官損害,需要24 h內(nèi)降低血壓。

老年人常見的高血壓急癥多是由過度勞累、緊張、情緒激動(dòng)所誘發(fā),血壓升高尤以舒張壓升高為主,舒張壓大多大于120～140 mm Hg,主要包括:(1)高血壓腦病,表現(xiàn)為劇烈頭痛、頭暈、視神經(jīng)乳頭水腫、出血和滲出等;(2)高血壓合并顱內(nèi)出血,合并腦水腫、顱內(nèi)高壓加重并壓迫正常腦組織,易出現(xiàn)腦疝,迅速死亡;(3)高血壓并急性腎功能衰竭,因高血壓而損害腎臟小動(dòng)脈和微小動(dòng)脈可誘發(fā)腎臟病理變化,導(dǎo)致腎功能惡性發(fā)展致尿毒癥;(4)高血壓合并急性左心衰,因高血壓對(duì)心臟損害有兩方面,即心肌肥厚和冠狀動(dòng)脈病變,高血壓可使冠狀動(dòng)脈儲(chǔ)備功能下降,致舒張功能和收縮功能障礙,加重心肌的負(fù)荷并增加氧耗量,加重心力衰竭;(5)高血壓合并不穩(wěn)定心絞痛或急性心肌梗死,嚴(yán)重的冠狀動(dòng)脈供血不全發(fā)展可導(dǎo)致冠脈完全閉塞,致急性心肌梗死,危及生命。因此,老年高血壓危象應(yīng)將血壓降至安全水平,以免靶器官的嚴(yán)重?fù)p害。由于老年人壓力感受器調(diào)節(jié)血壓敏感性降低,而動(dòng)脈壁僵硬度增加,順應(yīng)性降低[4],老年高血壓危象的降壓過程中應(yīng)注意降壓程度和速度。

原血壓過高者可不必以完全達(dá)到血壓正常為治療目的,老年患者血管順應(yīng)性差,加壓反射遲鈍,過快過度降低血壓會(huì)導(dǎo)致心、腦、腎血流急劇減少引起重要臟器灌注不足。高血壓危象需立即治療,在最初1 h內(nèi)將血壓降低20%,若下降達(dá)基線水平的40%則可出現(xiàn)腦血流的低灌注,或?qū)⑹鎻垑航档椭?00～110 mm Hg;而對(duì)于發(fā)病前血壓正常的患者,可以將血壓迅速降至正常水平。高血壓并發(fā)顱內(nèi)出血者過度降壓可導(dǎo)致腦血液灌注量下降,在臨床上,在腦出血的急性期,如收縮壓大于210 mm Hg或舒張壓大于110 mm Hg方可考慮應(yīng)用降壓藥,一般降至用藥前30%即可。若降壓時(shí)產(chǎn)生或加重局部神經(jīng)系統(tǒng)癥狀則不應(yīng)使血壓降得過低過快。蛛網(wǎng)膜下腔出血的治療應(yīng)以不影響患者意識(shí)和腦血流灌注量為原則。老年高血壓合并急性左心衰竭時(shí)治療目的為控制血壓,減輕壓力負(fù)荷,減輕心力衰竭時(shí)過重的容量負(fù)荷,增加心排血量,減少臟器淤血。高血壓并發(fā)腎功能不全時(shí)應(yīng)選用對(duì)腎臟有保護(hù)作用的ACEI或ARB類藥物。應(yīng)避免使用節(jié)后神經(jīng)元抑制劑,如利血平、胍乙啶等,此類藥物在高血壓危象情況下應(yīng)用效果差而不良反應(yīng)大。

[1] 張宇清,劉國仗.中國高血壓防治指南[J].中華內(nèi)科雜志,2000,39(2):140.

[2] 季曙明,唐政.高血壓危象的診斷和治療現(xiàn)狀[J].腎臟病與透析腎移植雜志,2007,16(2):162.

[3] Huysmans K,Sluiter HE,Thien TA,et a1.Acute treatment of hypertenisve crisis with nifedipine[J].Br J Clin Pharnwcol,1983,16:725.

[4] 唐新華.老年高血壓的個(gè)體化治療[J].實(shí)用老年醫(yī)學(xué)雜志,2003,17(4):178.

R544.1;R459.7

B

1671-8348(2010)08-0976-02

2009-09-18

2009-10-09)

?經(jīng)驗(yàn)交流?