早期開展后腹腔鏡治療腎及腎上腺疾病術中中轉開放手術的原因及對策

張玉洪,盧 偉,王 洪,張建華,趙 濤,陳 勇

(重慶市涪陵中心醫院 400800)

早期開展后腹腔鏡治療腎及腎上腺疾病術中中轉開放手術的原因及對策

張玉洪,盧 偉,王 洪,張建華,趙 濤,陳 勇

(重慶市涪陵中心醫院 400800)

目的探討早期開展后腹腔鏡治療腎及腎上腺疾病術中中轉開放手術的原因及對策。方法回顧分析本院開展后腹腔鏡治療腎及腎上腺疾病前50例中18例術中中轉開放手術的原因及對策。結果18例中鏡下解剖不熟悉5例、出血4例、顯露困難并局部粘連2例、胸膜損傷2例、血壓波動大并出現高碳酸血癥1例、腹膜損傷 1例、胰尾損傷1例、器械運行不良2例,中轉開放手術順利。結論熟練掌握該項技術是降低中轉開放手術的關鍵。正確選擇病例、良好的心理素質、術前認真閱片、檢查手術器械對早期開展后腹腔鏡治療腎及腎上腺疾病的初學者同樣重要,也能降低中轉率。

后腹腔鏡;中轉;開放手術

本院于2006年開展后腹腔鏡治療腎及腎上腺疾病,現回顧分析前50例中(腎囊腫、多囊腎去頂減壓術24例、腎上腺腫瘤切除術14例、腎切除術12例),18例術中中轉開放手術的原因及對策,報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組中轉開放手術病例18例,男10例;女8例,年齡25～70歲。腎囊腫、多囊腎去頂減壓術6例,腎上腺腫瘤切除術7例(腎上腺腺瘤4例,腎上腺嗜鉻細胞瘤2例,原醛1例),腎切除術5例(腎癌2例,腎盂癌1例,結核腎2例)。

1.2 方法 患者取健側臥位,腰部墊高,3個Trocar腹膜后入路。A點在腋中線髂嵴上方2 cm,B點在腋前線12肋緣下2 cm,C點在腋后線12肋緣下2 cm,分別放置操作器。在A點切開皮膚,分離肌肉及腰背筋膜后,置入自制球囊擴張器注水400～600 mL,建立后腹腔間隙,用超聲刀、電鉤、吸引器鈍性分離為主,銳性分離為輔。中轉開放手術時,連接12肋緣下Trocar切口并向兩端適當延長,形成12肋緣下切口,完成手術。

2 結 果

18例患者中,5例因解剖不熟悉無法找到病灶而中轉開放手術,分別是腎囊腫 2例,腎上腺腺瘤2例,結核腎1例;4例因大出血中轉開放手術,分別是腎上腺腺瘤,原醛分離時傷及中央靜脈各1例,結核腎分離時傷及腎動脈1例,腎癌分離時傷及生殖靜脈1例;2例因胸膜損傷形成張力性氣胸而中轉開放手術,分別是腎上腺腺瘤1例,腎上腺嗜鉻細胞瘤1例;2例因腎門部分離困難而中轉開放手術,腎盂癌1例,腎癌腎門淋巴結侵潤1例;1例因血壓波動大并出現高碳酸血癥而中轉開放手術,為腎上腺嗜鉻細胞瘤;1例腹膜損傷,為多囊腎伴過度肥胖;1例胰尾部損傷,為腎上腺腺瘤;2例因器械運行不良而中轉開放手術,為多囊腎。本組18例中轉開放手術過程順利,無手術死亡病例。

3 討 論

自1992年Gaur首創腹膜后腹腔鏡手術方式以來,因其獨特的優勢(切口小、恢復快、創傷小、住院時間短、患者樂于接受等特點),而在各級醫院的泌尿外科領域中勃勃開展。但由于后腹腔情況的特殊性,操作空間小、周圍脂肪多、相對缺乏明顯解剖標志、技術要求高等,特別是對初學者有很大的難度,在某些情況下不得不中轉為開放手術,因此中轉率的高低是衡量該項技術開展好壞的一項重要指標[1]。文獻報道,后腹腔鏡腎切除術、腎上腺切除術、腎囊腫去頂減壓術的術中中轉率分別為16.70%、6.4%、0.8%[2-3]。本組病例總中轉率為 36.0%(18/50)。其中腎切除術41.7%(5/12),腎上腺術50.0%(7/14),腎囊腫術25.0%(6/24),均高于文獻報道。結合本組18例病例術中中轉為開放手術的原因總結對策如下。

3.1 正確選擇病例 本組1例過度肥胖,腎盂癌1例,腎癌腎門淋巴結侵潤1例。過度肥胖給分離、尋找目標帶來困難;腎門處因腫瘤壓迫、擠壓、粘連導致分離腎蒂血管的難度加大。對策是增加Trocar幫助顯露或選擇開放手術,但對初學者最好不選擇此類病例。

3.2 提高腹腔鏡基本技能 本組5例因操作不熟練,鏡下識別能力差,解剖結構不熟悉,未能尋找到目標而中轉開放手術。因此,應正確規范地進行腹腔鏡操作訓練,遵從泌尿外科腹腔鏡的學習曲線[4],熟悉腹腔鏡下的解剖結構,循序漸進開展工作。對策是通過自制操作箱,過渡到動物實驗,以此提高操作技能。通過從腎囊腫、腎上腺腺瘤、無功能腎、腎臟腫瘤、腎盂腫瘤由簡到難的學習過程,逐步熟悉腹腔鏡下的解剖結構并提高操作技能。

3.3 大出血 本組4例因大出血而中轉開放手術,常見的原因為操作不當、腫瘤的壓迫、局部的粘連、解剖異常等。常見的損傷部位為腎上腺中央靜脈、生殖靜脈、副腎動脈、腎動靜脈等。大量的出血會增加操作者的心理負擔。同時反復吸引,氣腹壓力降低,術野變狹小,盲目的鉗夾、電凝止血都有可能加重損傷。對策是術前仔細閱讀CT、M R片,了解腫瘤與周圍組織的關系和血管走行及分布狀況,術中以鈍性分離為主,電刀、超聲刀為輔。對術中出血,操作者應保持良好的心態。忌反復吸引,可用紗條壓迫,待視野清晰后,行鉗夾或電凝止血。對大量出血或出血位置無法定位者,應果斷中轉開放手術。

3.4 胸膜損傷 本組2例因胸膜損傷而中轉開放手術。胸膜損傷易導致張力性氣胸形成,嚴重干擾呼吸、循環系統,甚至危及生命。好發部位為膈肌腳附近,常見原因為沿腰大肌外側過度上行分離。對策是以腎緣為標志,先向上尋找腎上極,再向上尋找目標腎上腺。

3.5 其他原因 本組1例因血壓波動大并出現高碳酸血癥、1例腹膜損傷、1例胰尾損傷而中轉開放手術,均因操作不熟練引起,2例因器械運行不良而中轉開放手術。腹膜損傷通常不需處理,只有嚴重影響操作才處理;胰尾損傷應及時修補并積極引流;對高碳酸血癥者應縮短手術時間。對策是盡快掌握操作技能,術前認真檢查手術器械。

[1] 平浩,趙軍.泌尿外科腹腔鏡手術并發癥[J].臨床泌尿外科雜志,2003,18(9):56.

[2] Hetet JF,Rigaud J,Renaudin K,et al.Retrospective study of laparoscopic retroperitoneal radical nephectorny[J].Prog Url,2005,15(1):10.

[3] Soulie M,Mouly P.Retroperitioneal laparoscopic adrenalectomy:clinical experience in 52 procedures[J].Urology,200,56(6):921.

[4] 張旭.我國泌尿外科腹腔鏡領域的發展現狀[J].中華泌尿外科雜志,2005,26(3):149.

R692.05;R616.6

B

1671-8348(2010)08-0970-02

2009-11-13

2009-11-27)

?經驗交流?