我國城市社區首診和雙向轉診試點經驗及相關啟示

周凌志

(第三軍醫大學訓練部,重慶400038)

我國新醫改方案中明確提出了健全基層醫療衛生服務體系,建立城市醫院與社區衛生服務機構的分工協作機制,引導一般診療下沉到基層,逐步實現社區首診、分級醫療和雙向轉診,緩解目前“看病難、看病貴”的就醫矛盾。歐美等發達國家以社區首診為核心的“守門人”制度以及分級醫療體系建設已趨完善,而國內以社區首診和雙向轉診為核心的城市分級醫療體制的建立剛剛起步,尚無成熟經驗。衛生部采取“先行試點、逐步推開”的建設思路,已于2006年先后在深圳、南京、上海等社區衛生服務規范化示范城市進行了此項工作的試點運行。這些試點區在社區首診和雙向轉診運行機制的建立中不斷積累經驗,并形成了各自的發展特色。本文對具有代表性的試點經驗進行綜合分析介紹,在此基礎上得出系列建立分級醫療體制的重要啟示,供相關部門決策參考。

1 全國城市社區首診及雙向轉診試點經驗介紹

本著“以人為本、科學發展、大膽創新”的指導思想,2006年衛生部先后在深圳、上海、南京等社區衛生服務規范化示范城市就社區首診、雙向轉診進行了改革試點。上述城市以科學發展觀為指導,經過前期調研、機制創建、試點運行的反復實踐過程,在社區首診、雙向轉診的分級醫療體制建立過程中不斷創新思路,大膽實踐,取得了一定的成效,逐步形成了可以借鑒的發展經驗。

1.1 充分依托基本醫療保險政策,選擇適宜人群作為首診對象試點 深圳市以勞務工為對象,由政府頒布了《深圳市勞務工醫療保險暫行辦法》,率先在全國建立勞務工合作醫療制度,基本實現了勞務工的醫療保險全覆蓋,對勞務工實施“綁定社區”就醫,形成了全國第一個社區首診制的雛形;同時建立分級醫療的轉診體系,制定轉診措施,對勞務工嚴格落實雙向轉診[1]。青島市城鎮居民醫療保險制度的一個突出特點就是統籌考慮社區衛生的基礎作用,加強醫療保險與社區衛生的緊密結合,建立老年居民和重度殘疾人社區首診及雙向轉診制,體現了發展社區醫療保險的前瞻性[2]。深圳和青島兩地依托基本醫療保險,針對勞務工、老年居民和重度殘疾人等特定對象試行的社區首診和雙向轉診機制在實際運行中均已初見成效。

1.2 采用各種形式的社區看病、轉診醫療費用優惠政策,通過“經濟杠桿”的調控手段將群眾基本醫療向社區有效引導 上海市由市衛生局、醫療保險局、財政局、物價局和信息化工作委員會等5個部門聯合印發了《市民社區就診和定向轉診普通門(急)診診查費減免試行辦法》,規定凡持有社會保障卡的市民在本人戶籍地、居住地或工作地所在轄區社區衛生服務中心(站)就醫,門診診查費由個人支付部分均減免,由醫保支付;在此基礎上,如由社區衛生服務中心定向轉診到二、三級醫療機構就診,可享受一次由接診醫療機構給予的普通門(急)診診查費減免50%的優惠。此種門診診查費減免辦法是將居民看病向社區衛生服務機構分流的一項積極措施。

1.3 建立醫療集團,將轄區內衛生資源優化組合,暢通雙向轉診綠色通道,使居民享受就醫的連續性優質服務 上海市寶山區開展了“社區衛生服務優醫組團”試點工作,將綜合醫院、專科醫院與社區衛生服務機構按照區域、各自優勢等特點組團聯合,形成互動,初步探索出了“社區首診、梯度就診、雙向轉診”的就醫模式[3]。北京市西城區在全國率先啟動醫療衛生服務共同體試點工作。作為共同體成員的北京大學人民醫院將和社區醫生共同組成多支疾病管理團隊,使用統一的治療原則、康復計劃等,為居民提供標準系統的衛生服務。大醫院和社區衛生站通過網絡共享居民的健康檔案,通過網絡視頻,居民可以直接在社區接受人民醫院專家的會診,患者通過綠色通道可以在人民醫院和社區醫院之間實現雙向轉診。

1.4 以政府為主導,各部門協同參與,從制度體系入手,共同推動社區首診和雙向轉診的施行 南京市衛生局和市勞動社會保障局共同制定了《關于開展社區首診制及雙向轉診試點工作的意見》,由市政府辦公廳轉發各區縣衛生局和直屬醫院執行。該意見明確了轉診原則、轉診試行標準,擬定了配套制度和保障、監督措施,從而形成了一個較為完整的社區首診和雙向轉診的制度體系。海南省衛生廳、深圳市衛生局均以正式文件的形式對社區首診和雙向轉診的標準、流程進行明確的規定。

從以上試點經驗的介紹,作者可以總結出這樣的特點:(1)各級政府越來越認識到依托基本醫療保險建立的以“社區首診和雙向轉診”為核心的分級醫療體制在緩解群眾“看病難、看病貴”的突出民生問題中所具有的重要意義和有效作用。(2)各試點城市在該機制的建立中選擇了像勞務工、老年居民和重度殘疾人等適宜人群進行試點,注重了在現有社區衛生服務條件下社區首診適宜人群的科學選擇。(3)充分認識到社區首診和雙向轉診在建立分級醫療體制中密不可分的內在聯系,運行機制的探索建立中注重相互依托,確保就診人群接受連續性的醫療服務。(4)城鎮職工醫療保險、城鄉居民合作醫療保險、新型農村合作醫療保險以及醫療救助制度等基本醫療保障在推進我國分級醫療體制的建立中作用越發突出。(5)在雙向轉診體系的建立中,按照區域劃分、優勢互補的原則將各級醫療機構組合成醫療集團,不僅使社區首診和雙向轉診得到有效推行,而且能夠各自受益,共同發展。這是一條很重要的試點經驗,值得推廣。

2 社區首診和雙向轉診發展的主要問題

各地在社區首診和雙向轉診的試點運行中,都不同程度地暴露出了系列共性的問題,需要在發展中得到關注和解決:(1)以“社區首診和雙向轉診”為核心的分級醫療體制初步建立,普遍剛有“雛形”,需要在實踐中進行檢驗和完善。各級政府尚未出臺相關的指導性意見;衛生行政部門未建立專門的管理監督機構,缺乏相應的監督管理機制,而且缺乏可操作性的首診和轉診標準;各級醫療機構未建立規范性的轉診流程。因此,首診和轉診普遍缺乏有效引導,以自由運行居多。四川省大中型醫院雙向轉診現狀分析表明[4],“向上轉診”、“無序轉診”、“被動轉診”是目前大中型醫院轉診的普遍特征。(2)各級醫療機構經濟利益的驅動已成為轉診不暢、上轉容易下轉難的重要原因之一。北京市宣武區、成都市武侯區和深圳市寶安區等3個區域的雙向轉診現狀分析表明“雙向轉診落實難”,難就難在醫院經濟利益的驅動[5-7]。(3)社區衛生服務機構設施相對落后,醫護人員技術水平有限,導致社區醫療服務能力不能滿足居民基本醫療服務需求,成為影響社區首診制度建立和向下轉診困難的重要原因。(4)政府社區就診引導和限制性政策滯后,醫療保險覆蓋率不夠,就診費用報銷政策向基層醫療機構傾斜力度不足,城鎮職工醫療保險對各級醫療機構住院費用報銷比例無差距,導致居民缺乏到社區就診的主動性。

3 相關啟示

從我國社區首診和雙向轉診運行試點情況和主要問題中,我們可以得到以下幾方面的啟示。

3.1 在推行社區首診及雙向轉診的分級醫療機制中,各級政府的職責定位應當科學、明確。作者認為政府應當擔負起主導、保障、監管和協調等4個方面的行政職責。

3.1.1 主導職責 是指從國家到地方,各級政府主動牽頭,聯合相關部門共同制定推動社區首診和雙向轉診工作的指導性政策。

3.1.2 保障職責 必須建立科學、合理、穩定的社區基本醫療和公共衛生服務的經費投入機制和多元化籌資渠道,并對經費投入和政策落實情況跟蹤問效。

3.1.3 監管職責 必須建立一套運行機制的監管體系。

3.1.4 協調職責 負責協調相關部門出臺政策措施的相互銜接,并解決機制運行中出現的行業間利益沖突。

3.2 應當逐步建立科學、合理、有效的以社區首診及雙向轉診為核心內容的分級醫療運行模式。在模式的建立中應有科學的指導思想和明確的指導原則,對納入定點首診的社區衛生服務機構資質的認定必須有嚴格的規程。首診人群應當選擇醫保參保繳費經額不高,以基本醫療服務需求為主,以及有就近醫療需求的特定人群。首診病種應當以常見病、多發病、診斷明確的慢性病為主,首診醫師職責必須明確。雙向轉診必須建立科學、實用的轉診標準,轉診流程應當施行無縫式管理,為患者提供整體性和連續性醫療服務。同時,在一定區域內,以雙向轉診為合作紐帶,建立層次合理、功能互補、相互支持的醫療集團,簽訂轉診合作協議,建立轉診流程,暢通轉診渠道。并且應由衛生行政部門進行協調,加強各醫療集團之間因特殊需要進行橫向轉診的交流和管理。依托層次分明、職責明確的醫療集團運作,不僅保證了患者就醫能夠享受到連續性醫療服務,又能使各級醫療機構利益得到兼顧,從而使雙向轉診的管理更加科學、合理。

3.3 運行機制的保障措施必須配套跟進。具體應當在以下幾方面體現。

3.3.1 基本醫療保險應當不斷加大對群眾的覆蓋率,看病費用報銷政策進一步向社區醫療服務機構傾斜,運用“經濟杠桿”的有效調節作用將群眾的基本醫療向社區引導。

3.3.2 社區衛生服務機構藥品嚴格執行集中招標、統一配送、零差率銷售的制度,讓社區群眾在就近醫療中能夠買到便宜藥、放心藥,由此成為社區首診得到推行的重要保障措施。

3.3.3 加快社區衛生服務機構規范化建設和全科醫生、社區護士規范化培養步伐,組建“社區全科醫生服務團隊”,探索適宜技術,為社區群眾提供主動、安全、有效、方便、價廉的基本醫療服務。

3.3.4 加快社區衛生服務信息化建設步伐,探索建立社區衛生服務管理系統與綜合醫院管理系統的有效對接,使就診患者的健康、診療信息能夠充分共享,為雙向轉診的有效進行提供及時、便捷的信息化運作平臺。

3.4 采取“試點先行、摸索完善、逐步推開”[8]的思路分步推進機制的運行。實施社區首診、雙向轉診機制是一項長期的系統工程,涉及社區衛生服務發展的諸多方面,要見到成效非朝夕之功,應當由政府主導,有關部門積極參與,分步推進,不斷發揮機制應有效能,將基本醫療逐漸向基層引導,從而緩解群眾看病難題。

[1]賴光強.深圳新型社區首診制及其患者滿意度的實證性研究[D].北京:北京大學,2007.

[2]王瑩.青島城鎮居民醫療保險新亮點:建立老年居民和重度殘疾人社區首診制[J].山東勞動保障,2008,4:20.

[3]胡睿.找準定位、拉長短板、各揚所長——記上海市寶山區嘗試社區衛生服務“優醫組團”模式[J].中國社區醫師,2008,24(16):4.

[4]劉丹萍,李寧秀,劉朝杰,等.四川省大中型醫院雙向轉診現狀分析[J].中國醫院管理,2002,22(3):44.

[5]蔣景春,揚世昌.北京市宣武區社區衛生服務雙向轉診機制初探[J].中國全科醫學,2002,5(1):3.

[6]馬翔.成都市武侯區雙向轉診運行現狀及相關研究[D].成都:四川大學公共衛生學院,2005.

[7]劉梅.寶安區社區衛生服務實施雙向轉診的現狀、問題與對策[D].廣州:中山大學公共衛生學院,2004.

[8]郝曉寧,李士雪,陳博文,等.我國實行社區首診制度的探討[J].中國衛生經濟,2007,26(5):17.