窄帶成像技術(shù)在上消化道疾病診斷中的運(yùn)用

黃 剛 綜述,陶小紅審校

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院消化內(nèi)科 400016)

內(nèi)鏡窄帶成像技術(shù)(narrow band imaging,NBI)是 21世紀(jì)初研發(fā)出來(lái)的全新的診斷技術(shù),使用時(shí)一般配備放大系統(tǒng),又常稱作窄帶成像放大內(nèi)鏡(magnifying endoscopy combined with NBI,M E-NBI)。它的工作原理是通過(guò)濾光器過(guò)濾掉內(nèi)鏡氙燈光源所發(fā)出紅、藍(lán)、綠中的寬帶光譜,選擇415nm、540nm的窄帶光作為照明光,415nm的藍(lán)光波長(zhǎng)短,穿透黏膜表淺,血紅蛋白對(duì)光波的吸收峰也位于415nm左右,因而有利于顯像消化道黏膜表面腺管開(kāi)口和表淺血管;540nm的綠光穿透力強(qiáng),對(duì)于黏膜下層的血管顯示效果好,所以,窄帶成像顯示黏膜表面微細(xì)結(jié)構(gòu)和黏膜下血管較傳統(tǒng)的白光模式內(nèi)鏡(white light endoscopy,WLE)清楚,立體感更強(qiáng)[1]。本文就近年來(lái)文獻(xiàn)報(bào)道的NBI技術(shù)在上消化道疾病診斷中的運(yùn)用作一綜述。

1 食 道

1.1 胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease,GERD)GERD中有超過(guò)一半(50%～70%)的患者在WLE下未見(jiàn)異常,這部分患者被稱作非糜爛性反流病(non-erosive reflux disease,NERD),因WLE自身構(gòu)造特點(diǎn)的局限,目前臨床對(duì)NERD的診斷是癥狀性診斷。Sharma等[2]通過(guò)M E-NBI對(duì)GERD研究,提出如果把乳頭內(nèi)毛細(xì)血管袢數(shù)目增多(OR:5.5;95%CI:1.4～21.6)、血管擴(kuò)張(OR:11.3;95%CI:3.2～39.9)作為GERD的診斷條件,將有助于內(nèi)鏡醫(yī)師對(duì)GERD的識(shí)別。1994年世界胃腸病學(xué)會(huì)將反流性食管炎的內(nèi)鏡下食管黏膜損傷的改變分為A、B、C、D 4級(jí)的 Los Angeles分級(jí)標(biāo)準(zhǔn),已廣泛被接受,作為臨床診治依據(jù)。Lee等[3]采用該分級(jí)標(biāo)準(zhǔn),比較了ME-NBI與WLE下操作者對(duì)食管炎診斷分級(jí)的一致性,WLE下對(duì)黏膜中斷的認(rèn)定,更多依賴操作者的經(jīng)驗(yàn),常常導(dǎo)致分級(jí)診斷結(jié)果不一致,操作者在M E-NBI下,診斷結(jié)果的一致性明顯要高于WLE。

1.2 Barrett食管(Barrett′s esophagus,BE)BE 是公認(rèn)的食道腺癌的癌前病變,其組織學(xué)特點(diǎn)為特殊型腸上皮化生(specialized intestinal metaplasia,SIM),疾病的演變過(guò)程可描述為GERD→BE→異型增生→食道腺癌,食管腺癌發(fā)病率逐年升高,BE受到國(guó)內(nèi)外學(xué)者的廣泛關(guān)注。近年來(lái),通過(guò)NBI技術(shù)研究上消化道病變,也以BE的文獻(xiàn)報(bào)道最多。

Kara等[4]研究發(fā)現(xiàn),80%SIM鏡下形態(tài)呈絨毛狀/腦回狀,多數(shù)伴有蜂窩狀微血管,20%SIM表現(xiàn)為具有規(guī)則的長(zhǎng)分支血管的平坦型黏膜;鏡下不規(guī)則黏膜或黏膜中斷,血管紊亂,出現(xiàn)粗細(xì)不一、小的孤立血管,對(duì)診斷高度上皮內(nèi)瘤樣病變(high-grade intraepithelial neoplasia,HGIN)的敏感性94%、特異性76%。Anagnostopoulos等[5]把M E-NBI下黏膜表面形態(tài)分成3種:規(guī)則、不規(guī)則、缺乏微結(jié)構(gòu);微血管形態(tài)分為兩種:規(guī)則、不規(guī)則。規(guī)則的黏膜微結(jié)構(gòu),或缺乏黏膜微結(jié)構(gòu)但具有規(guī)則的微血管模式對(duì)識(shí)別SIM的敏感性為 100%、特異性78.8%,不規(guī)則的黏膜微結(jié)構(gòu)和微血管模式對(duì)診斷高度異型增生的敏感性為90%、特異性為100%。Goda等[6]認(rèn)為腦回狀黏膜、DNA螺旋狀血管有助于SIM的識(shí)別,所有的癌都能通過(guò)不規(guī)則型黏膜和不規(guī)則血管模式識(shí)別。Singh等[7]研究了109例BE患者,把黏膜形態(tài)分為4型:A型,圓形小凹和規(guī)則的微血管;B型,絨毛狀或嵴狀小凹,規(guī)則的微血管;C型,缺乏小凹,規(guī)則的微血管;D型,扭曲變形的小凹,不規(guī)則的微血管。對(duì)比組織學(xué)診斷,沒(méi)有腸化的柱狀黏膜主要表現(xiàn)為A型,SIM表現(xiàn)為B、C型,HGIN為D型。國(guó)內(nèi)戈之錚等[8]也作了MENBI、WLE及色素內(nèi)鏡在鱗柱狀上皮交界、BE黏膜腺管開(kāi)口、毛細(xì)血管形態(tài)等方面圖像清晰度的比較,認(rèn)為上述指標(biāo)MENBI均優(yōu)于WLE,與靛胭脂色素內(nèi)鏡比較,ME-NBI在顯像鱗柱狀上皮交界,毛細(xì)血管形態(tài)結(jié)構(gòu)方面有明顯優(yōu)勢(shì),在顯像BE黏膜腺管開(kāi)口方面,兩種模式差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。一項(xiàng)多中心的研究,采用整合了3種系統(tǒng)的內(nèi)鏡:高分辨率內(nèi)鏡、自發(fā)熒光成像(autofluorescence imaging,AFI)和 NBI,檢查了84例BE患者。研究者對(duì)患者順序進(jìn)行了3種模式的檢查,結(jié)果發(fā)現(xiàn)AFI對(duì)早癌(early cancer,EC)的診斷敏感性高,特異性低,NBI檢查可降低AFI的誤診率(81%→26%)。AFI有很高的陰性預(yù)測(cè)值,如結(jié)合 NBI使用,可以提高識(shí)別BE、尤其是長(zhǎng) BE患者中的HGIN和早期癌癥的準(zhǔn)確性,減少檢查的時(shí)間[9],提示多種內(nèi)鏡模式的綜合運(yùn)用可能更具有吸引力。

總結(jié)以上研究結(jié)果,SIM在M E-NBI下主要表現(xiàn)為絨毛狀黏膜和規(guī)則的微血管形態(tài),HGIN表現(xiàn)為不規(guī)則的黏膜和不規(guī)則的血管形態(tài),M E-NBI對(duì)SIM、HGIN在內(nèi)鏡下就能作出較準(zhǔn)確的判斷,減少活檢次數(shù),利于對(duì)BE患者的監(jiān)測(cè)[10],但是,研究發(fā)現(xiàn) NBI缺乏對(duì)低度異型增生和 SIM的鑒別能力[11]。

2 胃

2.1 慢性胃炎、腸上皮化生(intestinal metaplasia,IM)胃體黏膜腺管開(kāi)口經(jīng)放大觀察呈小圓點(diǎn)狀,胃竇的腺管開(kāi)口直徑大于胃體,正常胃體黏膜可見(jiàn)上皮下的毛細(xì)血管網(wǎng)圍繞著圓點(diǎn)狀腺管開(kāi)口,并延收集血管規(guī)則分布,胃竇黏膜上皮下的毛細(xì)血管網(wǎng)可見(jiàn),但不能觀察到收集血管。Uedo等[12]研究發(fā)現(xiàn)IM黏膜在ME-NBI下呈現(xiàn)出特殊的淡藍(lán)色的嵴樣結(jié)構(gòu),這種形態(tài)結(jié)構(gòu)對(duì)診斷IM的敏感性、特異性分別為89%、93%,認(rèn)為這可作為內(nèi)鏡下胃黏膜腸化的診斷依據(jù)。最近Bansal等[13]也嘗試通過(guò)ME-NBI對(duì)幽門(mén)螺桿菌感染作出判斷,研究了47例患者胃體、竇部黏膜表面微細(xì)結(jié)構(gòu)和血管網(wǎng),規(guī)則的黏膜和血管形態(tài)對(duì)于診斷正常黏膜/輕度胃炎的敏感性、特異性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值分別為89%、78%、94%;血管數(shù)目減少、不規(guī)則的黏膜對(duì)于診斷幽門(mén)螺桿菌敏感性、特異性分別為75%、88%;嵴狀或絨毛狀黏膜對(duì)于診斷IM敏感性、特異性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值分別為80%、100%、100%。

2.2 早期胃癌(early gastric cancer,EGC)早期胃癌(early gastric cancer,EGC)指癌腫的浸潤(rùn)深度局限于黏膜或黏膜下層,不論其表面面積大小及有無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。EGC手術(shù)治療的5年存活率達(dá)90%以上,但在WLE下,EGC不易識(shí)別,或僅表現(xiàn)為黏膜局部色澤的改變,稍顯僵硬、或呈顆粒狀、觸之易出血等,往往難于與炎癥性病變鑒別。Nakayoshi等[14]使用MENBI觀察了165例凹陷型早期胃癌,研究?jī)?nèi)鏡下的發(fā)現(xiàn)與組織學(xué)結(jié)果之間的關(guān)聯(lián),尤其是研究了血管模式。把鏡下毛細(xì)血管網(wǎng)分為3種類(lèi)型,A:清楚規(guī)則的網(wǎng)格狀;B:螺旋狀;C:形態(tài)不規(guī)則。在109例分化性腺癌中,72例患者觀察到A型血管網(wǎng)(66.1%),在56例未分化腺癌中,48例患者觀察到B型血管網(wǎng)(85.7%)。認(rèn)為ME-NBI有助于提高內(nèi)鏡醫(yī)師對(duì)EGC的識(shí)別和對(duì)其分化程度的推測(cè),指導(dǎo)活檢,但現(xiàn)在還不能替代傳統(tǒng)的組織學(xué)檢查。

Kaise等[15]進(jìn)行了內(nèi)鏡醫(yī)師在M E-NBI和WLE兩種模式下對(duì)胃部凹陷性病變?cè)\斷水平的比較,11名內(nèi)鏡醫(yī)師根據(jù)病變的形態(tài)、色澤作出良惡性判斷,ME-NBI對(duì)診斷胃癌的特異性為80%,敏感性為 72%,WLE分別為 65%、71%,如果內(nèi)鏡醫(yī)師采用選定的三聯(lián)征(黏膜結(jié)構(gòu)消失、微血管增粗、紊亂)作為判定惡性病變的依據(jù),M E-NBI下內(nèi)鏡醫(yī)師對(duì)胃癌診斷的特異性可提高到85%,敏感性則降低為69%,認(rèn)為 ME-NBI對(duì)凹陷性胃癌的診斷準(zhǔn)確性高于WLE,ME-NBI下三聯(lián)征對(duì)診斷胃癌特異性好,敏感性卻有待提高。

目前,NBI技術(shù)對(duì)胃部腫瘤性病變?cè)\斷的有效性仍不如它在食道和結(jié)腸的表現(xiàn),主要是由于胃部幽門(mén)螺桿菌感染的高患病率,幽門(mén)螺桿菌感染可造成黏膜腺管開(kāi)口和黏膜下毛細(xì)血管的改變,干擾內(nèi)鏡醫(yī)師的正確判斷,根除幽門(mén)螺桿菌治療后的ME-NBI檢查,應(yīng)能提高對(duì)腫瘤性病變識(shí)別的準(zhǔn)確度[16]。

3 壺腹部

近年壺腹癌的全球發(fā)病率呈上升趨勢(shì),但要早期診斷仍很困難。Uchiyama等[17]使用ME-NBI研究了 14例在傳統(tǒng)內(nèi)鏡下壺腹部有擴(kuò)大或突出的患者,他把壺腹部黏膜結(jié)構(gòu)分組為Ⅰ:橢圓形的絨毛;Ⅱ:松果狀或樹(shù)葉狀的絨毛;Ⅲ:不規(guī)則或無(wú)結(jié)構(gòu)。將ME-NBI下壺腹部扭曲、增粗、網(wǎng)狀的血管定為異常。結(jié)果,14例患者中,所有腺瘤和腺癌均具有Ⅱ型和(或)Ⅲ型黏膜表面結(jié)構(gòu),Ⅰ型表面結(jié)構(gòu)只存在炎癥或增生性改變;只在腺癌的患者中發(fā)現(xiàn)異常血管,腺瘤患者中則不存在。

4 膽 管

Itoi等[18]研究了12例患者共21個(gè)病變部位,觀測(cè)者對(duì)病變圖像質(zhì)量評(píng)分按照:(1)難以識(shí)別;(2)清楚;(3)非常清楚。針對(duì)病變表面形態(tài)結(jié)構(gòu)顯像,WLE下6個(gè)病變的圖像質(zhì)量為難以識(shí)別,2個(gè)病變非常清楚,NBI則分別為1個(gè)、12個(gè);針對(duì)病變血管顯像,WLE下10個(gè)病變?yōu)殡y以識(shí)別,1個(gè)非常清楚,NBI分別為2個(gè)和5個(gè)。認(rèn)為在膽管疾病的檢測(cè)中,ME-NBI圖像質(zhì)量?jī)?yōu)于WLE。

5 結(jié) 語(yǔ)

多年來(lái),內(nèi)鏡醫(yī)師對(duì)內(nèi)鏡下的“黏膜形態(tài)學(xué)”進(jìn)行了大量的研究,一直在努力構(gòu)建活體形態(tài)學(xué)與組織病理學(xué)之間的“最緊密的橋梁”,期望通過(guò)內(nèi)鏡檢查達(dá)到“光學(xué)活檢”的目的,MENBI對(duì)黏膜表面形態(tài)、黏膜微血管的清楚顯像,特別是NBI技術(shù)對(duì)血管的清楚顯像能力,能明顯提高內(nèi)鏡醫(yī)師對(duì)腫瘤的早期識(shí)別[19]。它的優(yōu)勢(shì)體現(xiàn)在方便易用,適于臨床推廣,內(nèi)鏡醫(yī)師只需輕輕按一下操作部的一個(gè)按鈕,便可實(shí)現(xiàn)普通模式與NBI模式的轉(zhuǎn)換,黏膜圖像清晰,可達(dá)染色內(nèi)鏡的對(duì)比度效果,且比色素內(nèi)鏡提供了額外的血管信息,更無(wú)需染劑,縮減了檢查時(shí)間及患者的費(fèi)用,消除了染劑可能造成的局部刺激癥狀和潛在的對(duì)DNA的損傷[20],也減輕了內(nèi)鏡醫(yī)師的工作量。其不足之處在于,它的圖像比WLE要暗些,需要更近距離觀察黏膜,圖像處理器、光學(xué)放大系統(tǒng)需要額外購(gòu)買(mǎi),膽汁、糞便等在NBI下顯磚紅色,所以,觀測(cè)前必須先做好消化道清潔準(zhǔn)備,NBI存在的這些問(wèn)題均需進(jìn)一步妥善解決。

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