伊曲康唑治療侵襲性肺真菌病16例臨床分析

萬自芬,姚紅梅,李 丹

(貴州省人民醫院呼吸內科,貴陽550002)

近年來,隨著廣譜抗生素、抗腫瘤藥物以及免疫抑制劑的廣泛應用,侵襲性肺真菌病發生明顯增多,其病原菌主要包括念珠菌和曲霉菌。過去白色念珠菌是主要的致病菌,由于廣泛應用氟康唑治療或預防真菌感染,曲霉菌感染率明顯上升達40%～70%[1-2]。伊曲康唑是近年來上市的一種新型的三唑類抗真菌藥,抗菌譜廣,除對念珠菌有效外,對曲霉菌亦有效。作者使用伊曲康唑注射液治療侵襲性肺真菌病取得良好療效,現報道如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 16例患者為2005年1月至2008年6月本科住院患者。男11例,女 5例,年齡35～83歲,平均(56±13.2)歲。確診病例5例,其中肺隱球菌病3例(2例經過肺活檢確診,1例手術后病理確診);肺曲霉菌病2例(病理活檢確診)。臨床診斷9例(其中真菌培養3次以上曲霉菌感染3例),擬診2例。原有基礎疾病12例,其中哮喘 2例,糖尿病 3例,腦供血不足1例,慢性阻塞性肺疾病(慢阻肺)4例,肺結核2例,無基礎疾病4例。其中曾使用廣譜抗生素和激素5例。

1.2 診斷標準 按2007中華醫學會呼吸病學分會制定的肺真菌病診斷和治療專家共識[3]進行診斷。(1)確診病例:符合宿主發病危險因素1項或多項;具有侵襲性肺真菌病的臨床特征并具備影像學表現(主要特征包括曲霉球、胸膜下結節、空洞、暈輪征及新月征;次要特征:持續發熱超過96h,經積極抗生素治療無效;肺部出現新的浸潤影);肺組織、胸腔積液或血液培養有真菌生長或肺組織活檢證實。(2)臨床診斷:符合宿主發病危險因素1項或多項、具有侵襲性肺真菌病的1項主要臨床特征或2項次要臨床特征及微生物學檢查依據。(3)擬診:符合宿主發病危險因素1項或多項、具有侵襲性肺真菌病的1項主要臨床特征或2項次要臨床特征。

1.3 臨床表現 所有患者均有咳嗽、咯痰,發熱6例,喘息5例。13例患者肺部有啰音,3例患者肺部無任何體征。白細胞大于10×109/L 4例,肺部大片滲出性陰影5例,結節狀陰影4例,4例僅肺紋理增多,局灶性小片狀陰影3例。

1.4 治療方法 全部病例均于診斷后使用伊曲康唑注射液治療,第 1、2天每日 2次,每次 200mg,以后每日 1次,每次200mg,連續12d。14d后改為口服伊曲康唑膠囊200mg/d,總療程3個月。

1.5 療效判斷 符合以下條件判斷為有效:(1)臨床癥狀及體征明顯減輕或消失(包括體溫、痰量、肺部啰音);(2)影像學表現肺部炎癥明顯吸收或消失;(3)痰培養真菌陽性者轉陰。否則判斷為無效。

2 結 果

本組病例全部接受伊曲康唑治療,結果臨床癥狀完全緩解5例,部分緩解10例,另有1例手術后確診并給予伊曲康唑治療,總有效率100%。影像學明顯改變,其中抗真菌治療2周后病灶吸收50%有11例,3個月后復查全部吸收9例,2例隱球菌肺炎未能完全吸收而手術切除。

3 討 論

近年來,隨著廣譜抗生素、激素和免疫抑制劑的廣泛應用,侵襲性肺真菌病的發病率明顯上升。真菌感染的病原譜也發生了改變,以往白色念珠菌為主,目前非白色念珠菌、曲霉菌及隱球菌的感染比例均明顯上升。

肺隱球菌病可以發生在免疫功能正常者[3]。本組資料中隱球菌病3例,其中2例為平素身體健康、沒有任何基礎疾病的青年男性,無營養不良或飼養鴿子及其糞便接觸史,另外1例中年男性,有糖尿病但血糖控制良好,3例患者均未使用過抗生素,均在體檢胸片發現肺部結節影而高度懷疑惡性腫瘤,經過病理檢查確診為肺隱球菌病,與文獻[4]報道一致。由于患者無慢性基礎疾病,因而臨床醫師容易忽視真菌感染,特別是以胸膜下結節影或團塊狀影而誤診為惡性腫瘤。因此,如果患者無宿主因素而影像學有胸膜下結節或團塊影時應盡可能通過經皮肺穿刺活檢,避免不必要的手術。

侵襲性肺真菌病臨床表現通常缺乏特征性。常見癥狀咳嗽、咯痰、咯血或發熱等,與普通肺炎相似難以鑒別,因而多數使用過廣譜抗生素或激素。影像學也不典型,CT表現多種多樣,典型的侵襲性肺曲霉菌感染的特征如胸膜下結節實變影,暈輪征,新月征等,在本組病例中均未出現。曾有1例老年患者以咯血為主要表現,無發熱,伴肺部大片的實變及胸水形成,臨床考慮為肺癌并胸膜轉移,但多次胸水檢查及纖支鏡檢查均未發現肺癌的依據,給予抗真菌治療1周以后,咯血停止,咳嗽明顯減輕,2周后復查肺部病變明顯吸收好轉。因此,臨床醫生要仔細分析病情,對于不能解釋的肺炎或腫塊,要高度警惕真菌感染,并及時給予抗真菌治療。

本科患者多為慢性阻塞性肺部疾病,多有使用廣譜抗生素或激素基礎,如出現咳嗽、氣促加重以及發熱,抗生素治療效果不佳或X線顯示病灶擴大時,應高度警惕真菌感染。侵襲性肺部真菌病確診以肺組織活檢和培養為主,痰培養不能作為診斷依據,但臨床上重危患者病理活檢常有一定的困難,不能等待明確診斷后再治療。一旦擬診,就應該進行經驗性治療,經驗性治療是臨床醫師綜合能力的體現。經驗性治療屬于試驗性的,理論上應選擇強效、廣譜而不良反應少的藥物[3]。因此,本組治療全部選用伊曲康唑。本研究組曾有1例慢阻肺患者,因咳嗽、喘息加重再次入院,先后使用舒普深、泰能等抗炎及激素治療,咳嗽、喘息無緩解,并出現發熱,復查胸片,肺部病灶擴大,多次痰培養為白色假絲酵母菌,臨床擬診肺部真菌感染,停用抗生素改用伊曲康唑治療3d后,體溫下降,咳喘明顯減輕,15d后復查胸片肺部炎癥吸收80%左右。因此,對于有高危因素的患者,一旦病情發生變化,要綜合分析、準確判斷、及時治療,以免貽誤病情。

伊曲康唑屬于三唑類抗真菌藥,抗菌譜廣,對念珠菌包括耐氟康唑的非白念珠菌、曲霉菌、隱球菌等均有效。靜脈注射劑具有高度的親脂性,廣泛分布到體液和組織液中,迅速達到有效的血藥濃度,故在臨床的應用日益普遍,常常是經驗性治療的首選藥物。不良反應包括過敏反應、惡心、嘔吐、腹瀉、肝酶升高等。根據本組資料分析,使用伊曲康唑治療肺部真菌感染效果好,16例患者均未出現不良反應,提示伊曲康唑是比較安全的藥物。

本組侵襲性肺真菌病的病例分析顯示,侵襲性肺真菌病發生率明顯增加。雖然廣大醫師對真菌感染的認識有提高,但由于臨床確診真菌感染的金標準是肺組織病理學證據,由于受到醫療條件的限制,通過病理確診的病例并不多。侵襲性肺真菌病對危重癥患者是致命的的威脅,因而對臨床醫師提出較高的要求,首先要高度重視宿主因素及熟悉真菌感染的各種表現;其次有慢性基礎疾病的患者在使用廣譜抗生素或免疫抑制劑的過程中出現新的變化,要及時準確判斷、及時果斷早期抗真菌治療,盡可能避免延誤病情。

[1]Ninin E,Milpied N,Moreau P,et al.Longitudinal study of bacterial,viral,and fungal infections in adult recipients of bone marrow transplants[J].Clin infect Dis,2001,33:41.

[2]Wakayama M,Shibuya K,Ando T,et al.Deep-seated mycosis as a complication in bone marrow transplantation patients[J].Mycoses,2002,45:146.

[3]中華醫學會呼吸病學分會感染學組,中華結核和呼吸雜志編輯委員會.肺真菌病診斷和治療專家共識[J].中華結核和呼吸雜志,2007,30(11):821.

[4]劉莉,胡莉娟,朱蕾,等.原發性肺隱球菌病9例臨床分析[J].中華結核和呼吸雜志,2008,31(5):389.