1 225例次小兒復發性喉乳頭狀瘤激光手術麻醉的臨床分析

林 娜,李天佐,張炳熙

(首都醫科大學附屬北京同仁醫院麻醉科 100730)

兒童復發性呼吸道乳頭狀瘤病(juvenile onset recurrent respiratory papillomatosis,JO-RRP)是小兒常見的喉部良性腫瘤,好發于喉部和(或)氣管內。盡管該腫瘤組織學上為良性,但其特殊的生長部位、明顯的復發趨勢、可能沿整個氣管擴散的特征,手術麻醉的風險劇增。手術需要在全身麻醉下進行,由經驗豐富的手術醫生、麻醉醫師和手術室護士密切配合。目前主要采取顯微喉CO2激光手術治療小兒喉乳頭狀瘤。本院開展此類手術近20年,積累了豐富的臨床經驗,現歸納總結如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 回顧性總結2003年4月至2009年3月在本院耳鼻咽喉-頭頸外科接受手術治療的復發性喉乳頭狀瘤患兒289例,共實施1 225次手術。年齡10個月至16歲,平均為(4.02±2.95)歲。ASAⅡ～Ⅳ級。均為急診手術。患兒平均接受的手術次數為4.24次。大多數患兒在接受本院手術前已在外院接受手術。在本院接受手術最多的達35次。

1.2 麻醉方法 入手術室后,常規監測脈搏血氧飽和度、心率、血壓和心電圖(ECG)。備氣管切開包。麻醉誘導期,手術醫生帶手套、備支撐喉鏡。手術在全麻下進行。根據氣道阻塞的程度和乳頭瘤生長部位的不同采取不同的全麻方案。氣道阻塞的程度分為3級:1級,乳頭瘤阻塞呼吸道小于10%;2級,阻塞小于50%;3級,阻塞大于或等于50%。腫瘤的生長位置分為4型:聲門上型,聲門型,聲門下型,氣管內型。

與家長難以分離的患兒,肌注氯胺酮(5～8mg/kg),入睡后再抱入手術間。部分患兒恐懼靜脈輸液,入室后經面罩吸入七氟烷,待意識消失后再開放靜脈。

對于氣道阻塞1級的患兒,采用常規的快速誘導、氣管內插管。氣道阻塞2級,如面罩下可有效控制呼吸,施行靜脈快速誘導,輔以肌松劑,喉鏡明視下行氣管插管。氣道阻塞2、3級,呼吸困難Ⅲ度,腫瘤完全阻塞上呼吸道、面罩下難以通氣的患兒,經靜脈給予氯胺酮,面罩吸氧,保留患兒自主呼吸,根據瘤體間的縫隙和聲門處的氣流,明視下帶管芯氣管插管。已行氣管切開的患兒,則經氣切處氣管插管。

術中采用靜吸復合或全靜脈麻醉。給予充分的鎮痛、鎮靜和肌松,采用麻醉機容量或壓力控制通氣。

對于聲門下型和氣管內型的患兒,術中需間斷拔出氣管導管,在呼吸暫停下迅速處理腫瘤。必要時輔以噴射通氣。

手術結束,不吸氧的情況下血氧飽和度可維持穩定(＞92%)后拔除氣管內導管,送回麻醉術后恢復室(post anesthesia care unit,PACU)觀察,完全清醒后送回病房。

1.3 觀察指標 記錄患兒年齡、ASA分級、腫瘤位置、氣道阻塞程度、氧飽和度、麻醉誘導和維持及并發癥。術后隨訪患兒的一般情況及并發癥。

2 結 果

2.1 術中患兒氣道分級情況 氣道阻塞程度1級98例次(8%),2級492例次(40.2%),3級635例次(51.8%)。

2.2 患兒喉乳頭狀瘤的分布和定位情況 位于聲門上88例次(7.2%),聲帶周圍519例次(42.4%),聲門下和氣管內618例次(50.4%)。

2.3 1例因術前Ⅲ度呼吸困難,氣管、支氣管內遍布乳頭瘤,插管后仍無法改善通氣,死亡。其他患兒均在全身麻醉下順利接受手術。術后隨訪無并發癥。

3 討 論

復發性喉乳頭狀瘤由病毒感染引起,發生于各年齡段,兒童的發病率和死亡率較高[1]。幼年喉乳頭狀瘤多于生后6個月至5歲發病,80%以上在4歲以內發病,高峰期為2歲,青春期后自然消退。以聲門為中心廣泛侵犯聲門上區,常見部位為聲帶、室帶、喉室[2]。臨床主要表現為聲嘶、發聲困難、喉鳴、呼吸困難等[3-4]。手術仍為目前主要治療手段,以保留正常的解剖結構和功能[1]。在診斷 RRP后的第1年常須進行多次手術,以維持充分的氣道通暢和改善聲音。

腫瘤復發率高,手術與麻醉占用同一呼吸道,帶蒂的腫瘤嵌入聲門裂或聲門下,多次手術后瘢痕、喉腔狹窄和病灶播散,慢性缺氧導致患兒心肺功能減弱[3,5]。因此,麻醉風險明顯增加。

麻醉處理的要點是建立有效氣道,確保呼吸道通暢;術中維持適當的麻醉深度,充分有效通氣,咬肌松弛,保持手術的連續性,減輕應激反應。術畢蘇醒快[6-7]。

3.1 術前準備 查閱影像資料,了解既往手術史,呼吸困難與體位的關系,夜間憋醒情況、程度及與體位的關系,活動耐受情況以及其他特殊情況。

3.2 麻醉誘導 原則是迅速建立有效氣道。做好充分的搶救準備。備不同規格的氣管導管,選擇盡可能細的,既保證通氣又不影響手術操作[8]。插管時動作要輕柔,防止腫瘤出血、脫落。如發生SpO2急劇下降,不可盲目強行插管,應首先改善氧供,必要時行氣管切開,避免低氧性腦損害等嚴重并發癥的發生。

對于年齡小、不合作的患兒,以往常采用肌注氯胺酮的基礎麻醉。目前多為面罩吸入七氟烷,待患兒入睡后開放靜脈,避免哭鬧加重呼吸困難。

誘導期是否使用肌松劑一直存在爭議。傳統認為預計有插管困難時,應保留自主呼吸,否則喉部、咽后壁肌肉松弛,帶蒂的乳頭瘤可能阻塞氣道,而自主呼吸的氣流可將腫瘤推開[3]。相反觀點則認為,不使用肌松劑,不能達到咬肌完全松弛和咽喉反射消失,在聲門暴露和插管過程中易損傷口腔內軟組織和聲門部位的腫瘤,引起出血、誘發喉痙攣。而使用肌松劑后,聲門暴露清楚,即使瘤體完全堵塞聲門,由于解剖定位明確,視野清晰,多數情況下可將導管沿會厭下方的腫瘤縫隙中插入氣管內,可減少插管的困難程度[6]。另外,氣道完全阻塞后使用肌松劑能緩解喉痙攣,改善通氣,預防吸氣時瘤體進入氣管內導致氣道阻塞[9]。

作者的經驗是對于Ⅰ、Ⅱ度呼吸困難,可通過面罩有效控制通氣者,誘導時使用肌松劑行靜脈快速誘導氣管內插管。但對于嚴重的呼吸困難,肌松后可能出現上呼吸道完全坍塌,則保留自主呼吸,根據聲門處的氣流和瘤體間縫隙,明視下帶管芯進行氣管內插管[10]。對于有氣管切開的患兒,靜脈誘導后,經氣管切開處插管。

Kashima等[11]和陳學軍、柳端今[12]均認為氣管切開對喉乳頭狀瘤在呼吸道內的擴散有促進作用。1997年后本院未對患兒進行氣管切開,有效減少了氣切和氣管內乳頭狀瘤的出現。

使用局麻藥也是降低喉痙攣的方法[9]。李輝等[13]認為,在使用咪達唑侖和氯胺酮淺全麻的情況下,利多卡因表面麻醉,使口、咽和喉頭達到充分麻醉,保留自主呼吸行氣管內插管。但在淺全麻的情況下表面麻醉,可能引起屏氣甚至喉痙攣,增加麻醉風險。

3.3 麻醉維持 采用吸入或靜脈麻醉。吸入麻醉使用異/七氟烷。七氟烷起效快,恢復快。近年來全靜脈麻醉使用逐漸增多,可減少手術室空氣污染。選用丙泊酚和雷米芬太尼,起效迅速,能有效抑制心血管不良反應,蘇醒快、無積蓄[5]。

應用肌松劑的患兒下頜松弛良好,聲門解剖部位暴露清楚,可避免屏氣、嗆咳、喉痙攣等,保持呼吸、循環穩定[8]。

Derkay[1]和Schraff等[14]均認為麻醉時保留患兒自主呼吸、間斷窒息和噴射通氣已經取代了激光安全的氣管內導管。

馮霞等[15]在術中保留自主呼吸,使用高頻噴射(驅動壓在0.1MPa以下)輔助呼吸,只占很小的氣道空間,且氣道完全開放,不影響操作,可維持充分氧供和有效通氣。避免氣壓傷、CO2潴留及酸中毒。不易損傷腫瘤,避免了腫瘤的播散[7]。

對于聲門下、氣管內的乳頭狀瘤,術中需間斷拔出氣管導管,使用噴射通氣,間斷暫停通氣。當SpO2降至 80%,由術者將氣管導管重新置入或將噴射細管放入氣管內。需經驗豐富的麻醉科和喉科醫師協調合作。

3.4 恢復期 手術結束,更換合適內徑的氣管內導管[11],待患兒自主呼吸恢復,SpO2維持穩定(＞92%)后拔管。采取側臥位,頭低腳高,保持上呼吸道通暢和避免分泌物及血液的吸入。送回PACU,完全清醒后送回病房。

3.5 其他 圍術期適量靜脈使用類固醇激素(地塞米松或甲強龍)可減輕和治療術后喉水腫,但是仍存在爭議[8-9]。

使用CO2激光進行手術,耗時,費用高,可能引起氣道著火,間接損傷局部組織,而且激光對術者也具有潛在的危險。應加強醫護人員的自我防護,防止HPV的DNA氣溶膠吸入[1]。

圍術期的相關免疫治療,也是不可缺少的降低術后該病復發率的方法。

綜上所述,對于大多數喉乳頭瘤患兒,完善術前評估,麻醉誘導采取合理的方案行氣管內插管,術中采用吸入麻醉或靜脈麻醉,均可安全、順利地完成手術。處理聲門下及氣管內的腫瘤,需輔以間斷呼吸暫停和噴射通氣。麻醉誘導期手術醫生須備好緊急處理措施,麻醉、手術醫生和手術室護士的合作非常重要。

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