成人腎母細胞瘤的診治和預后

葉 錦,王 鵬,靳風爍,李黔生,陳 錦

(第三軍醫大學大坪醫院野戰外科研究所泌尿外科,重慶400042)

腎母細胞瘤起源于未分化中胚層組織,又稱Wilm瘤、胚胎性腺肌肉瘤或癌肉瘤,是嬰幼兒最多見的惡性實體瘤之一。85%發生于6歲以前,15歲以上成人罕見,稱成人腎母細胞瘤。本院自1985～2008年共收治13例,現將臨床診治結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組男10例,女3例。年齡16～45歲,平均27.5歲。病程4個月至6年。腫瘤發生于左腎8例,右腎5例。臨床表現為無痛性肉眼血尿10例(76.92%),腰腹部包塊9例(69.23%),腰腹痛 7例(53.85%),發熱 2例(15.38%)。腫瘤直徑為3～22cm,平均11cm。13例患者均經 B超和 IVU檢查,11例行CT檢查,診斷為腎腫瘤,3例行腎動脈造影檢查。均經術后病理檢查確診。按NWTs分期:Ⅰ期 3例,Ⅱ期5例,Ⅲ期4例,Ⅳ期1例。

1.2 治療方法 12例行腎腫瘤根治性切除術,其中11例行開放手術,經腹部切口8例,經腰部切口3例;1例行后腹腔鏡下腫瘤根治性切除術。1例患者因腹主動脈旁淋巴結廣泛轉移浸潤而行姑息性手術。術后分別行化療、腎床放療和(或)雙肺預防性放療。本組化療方案為環磷酰胺、阿霉素和長春新堿聯用,分別治療2～12個月。放療劑量為1 000～4 500cGy。

2 結 果

13例患者術后病理報告均為腎母細胞瘤,其中預后良好組織型(FH)4例(30.77%),預后不良組織型(UH)9例(69.23%)。Ⅰ期3例,其中 2例行術后化療及腎床放療后,分別無瘤生存15年及9年;另1例術后行單純化療,4年后死于雙肺轉移。Ⅱ期5例,術后均接受化療及腎床放療,1例無瘤生存11年;另4例分別生存 25個月、16個月、13個月和 8個月,3例死于肺轉移,1例死于肝轉移。Ⅲ期4例,術后均接受化療、放療及雙肺預防性放療,生存期為3年、12個月、12個月及6個月,死因為肺轉移或肺、腦轉移。Ⅳ期1例,行姑息性手術后5個月死于肺、腦轉移。本組無瘤生存率為23.08%,均屬于預后良好組織型。

3 討 論

成人腎母細胞瘤是罕見的惡性腫瘤,歐美國家發病率約為0.2/1 000 000,每年新增病例約70例。1983～1994年歐洲16個國家22個癌癥研究機構共報告143例,發病率約為0.19/1 000 000,男性略高于女性[1]。該病發病率低,臨床表現和影像學檢查很難與腎癌鑒別,因而術前確診困難,誤診率高,本組11例術前診斷為腎癌,僅2例術前確診,術前診斷率僅為15.38%。二者的治療及預后相差很大,因此提高對本病的認識有著重要的臨床意義。

該病發病年齡較輕,平均發病年齡為30～34歲[1-2],多數病史較長,瘤體生長迅速且惡性程度高。本組平均年齡27.5歲,其中1例年齡23歲,病程已達6年,瘤體最大直徑22cm,重達1 480g,已侵及腎盂及輸尿管上段,轉移至腎蒂及主動脈旁淋巴結[3]。本組最常見的臨床表現是血尿(76.92%),多為無痛性全程肉眼血尿,為腫瘤侵入集合系統引起,大量血塊可造成上尿路梗阻,引起疼痛和腎功能損害。由于多數瘤體巨大,腰腹部包塊及腰腹痛亦為常見癥狀。全身表現有發熱、消瘦、貧血等。作者認為,青年人出現血尿及腰腹部生長迅速的巨大包塊,應警惕本病可能。按照NWTS分期標準,Ⅰ期腫瘤限于腎內,未累及腎包膜;Ⅱ期腫瘤已擴散至腎外,尚能完整切除;Ⅲ期腫瘤局限于腹腔;Ⅳ期腫瘤有遠處轉移;Ⅴ期為雙側腎母細胞瘤。AWT的轉移方式有直接浸潤和血行、淋巴轉移,以肺轉移為最常見,其次是肝臟。

本組CT平掃多顯示為巨大、密度不均、呈膨脹性生長的腫塊,CT值16～45HU,低于周圍正常組織,增強掃描后稍有強化;腫瘤壓迫正常組織,形成一包膜,故腫瘤邊緣多清晰[4];由于腫瘤起源于腎實質,可致腎盂腎盞移位,壓迫腎盂腎盞可致積水,這可與起源于腎上腺的神經母細胞瘤鑒別。成人腎母細胞瘤CT表現與腎癌類似,需血管造影鑒別診斷。Kioumehr等[2]報道82%的成人腎母細胞瘤動脈造影有典型“波浪狀”腫瘤血管表現。本組2例行腎動脈造影,腫瘤表現為少血性,供養血管纖細,排列較整齊,并伴有“波浪狀”的新生血管進入腫瘤,由此確診為腎母細胞瘤,而其他11例術前均誤診為腎癌。作者建議條件允許時應將血管造影作為巨大腎腫瘤的常規檢查,以減少腎母細胞瘤的誤診率,同時可以進行選擇性腫瘤血管栓塞或動脈化療,為外科手術創造條件。

病理檢查是診斷成人腎母細胞瘤的金標準。常表現為巨大瘤塊,剖面呈魚肉樣,灰白色,常見出血、壞死及囊性變。腎母細胞瘤主要由腎胚芽上皮細胞、間質細胞、肉瘤樣細胞組成,其中后腎胚芽為腎母細胞瘤的基本成分,部分上皮細胞形成實性條索或發育不全的腎小球或腎小管,間質組織占腫瘤的絕大部分。腎母細胞瘤的原始胚基含圓形或卵圓形細胞成分,腎小球或腎小管呈胚胎性發育不全,這是與腎癌鑒別的主要病理依據。按組織上有無出現彌漫的間變細胞可分為FH型和UH型。本組FH型 4例,其中Ⅰ期2例,Ⅱ期 1例,Ⅲ期 1例。UH型9例,其中Ⅰ期1例,Ⅱ期 4例,Ⅲ期 3例,Ⅳ期 1例。UH型患者發病年齡較輕,發病時病變多為晚期,預后明顯較差[5]。

徹底切除病灶是首選治療方法,同時輔以化療和(或)放療的聯合治療方案[6]。由于放療敏感且不良反應輕微,一般認為各期患者均應接受放療,通常采用NWTS提出的總量4 500 cGy和180cGy/d的方案[7]?；熕幬锟蛇x擇環磷酰胺、阿霉素、長春新堿及更生霉素為主要藥物,兩藥或三藥聯用。對于Ⅱ期患者,國內外學者多主張用術后化療和(或)腎區放療。對于Ⅲ、Ⅳ期及預后不良患者,Raj等[8]提出術后多采用化療、腎區及轉移灶的放療、雙肺預防性放療等聯合治療方案。

AWT的預后很差,治療后7.5個月的復發率達40%[9]。預后與年齡、性別、病程和組織類型有關。男性死亡風險是女性的2倍,15～34歲青年的死亡風險是60歲以上老年人的1.5倍[1]。本組Ⅰ期3例,2例行術后化療及腎床放療,無瘤生存15年及9年;另1例術后行單純化療,4年后死于雙肺轉移。Ⅱ期5例,術后均接受化療及腎床放療,1例無瘤生存11年;另4例分別生存25、16、13、8個月,3例死于肺轉移,1例死于肝轉移。Ⅲ期4例,術后均接受化療、放療及雙肺預防性放療,生存期為3年、12個月、12個月及6個月,死因為肺轉移或肺、腦轉移。Ⅳ期1例,行姑息性手術后5個月死于肺、腦轉移。FH患者生存期明顯長于經相同治療的UH患者,提示組織分化類型與預后明確相關。本組無瘤生存率為23.08%,可能與大部分病例發現晚,腫瘤浸潤范圍廣,組織分化差,轉移危險性更大有關。作者認為,對于各期及各組織類型的成人腎母細胞瘤均應采取手術、化療、放療相結合的綜合治療,尤其對FH型患者更應采取積極的綜合治療,爭取提高療效和改善預后。對于腫塊巨大或不易切除者,可考慮術前應用化療、放療或栓塞治療,以控制腫瘤生長,縮小瘤體,增加手術切除的機會;對于分期高,轉移危險性大的患者,術后可行雙肺預防性放療,以降低轉移危險性,延長生存期。

[1]Emmanuel M,Laura C,Michel PC,et al.Incidence of and survival from Wilms′tumour in adults in Europe:Data from the EUROCARE study[J].Eur J Cancer,2006,42:2363.

[2]Kioumehr F,Cochran ST,Layfield L,et al.Wilms tumor(nephroblastoma)in the adult patient:clinical and radiologic manifestations[J].AJR,1989,152:299.

[3]葉錦,靳風爍,江軍,等.成人腎母細胞瘤1例[J].臨床泌尿外科雜志,2002,17(4):168.

[4]Fernback SK.Nephroblastomotosis:Comparison of CT with US and urography[J].Radiology,1998,166:153.

[5]Dome JS,Cotton CA,Perlman EJ,et al.Treatment of anaplastic histology Wilms tumor:results from the fifth Nationa Wilms Tumor Study[J].J Clin Oncol,2006,24(15):2352.

[6]Spreafico F,Bellani FF.Wilms tumor:past,present and(possibly)future[J].Expert Rev Anticancer Ther,2006,6(2):249.

[7]Roth DR,Wright J,Cawgood CD,et al.Nephroblastoma in adults[J].J Urol,1984,132:108.

[8]Raj GV,Pruitt SK,Lilly S,et al.M ultimodal therapy for stage IV adult Wilms′tumor[J].J Urol,2001,165(4):1202.

[9]Dmitriy AR,Vsevolod BM,Maria IV,et al.Outcome analysis of treatment of nephroblastoma in children older than 5 years and adults[J].J Urol,2008,179(4 Suppl 1):381.