電子鼻咽喉鏡引導下環杓關節復位

王東升,鄭 靈,潘明金

(解放軍324醫院耳鼻喉科,重慶400020)

環杓關節脫位,常由于麻醉插管、食道鏡檢、下胃管、外傷等原因引起,臨床較為少見。本科從2003年6月至2009年6月,共對16例環杓關節脫位患者在電子鼻咽喉鏡引導下進行杓狀軟骨撥動術,療效顯著,現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組病例共16例,其中男 11例,女5例;年齡49～78歲,平均63.5歲。所有患者術前均無聲音嘶啞,均在全身麻醉氣管插管后出現聲音嘶啞,排除原發手術時損傷喉返神經導致的聲嘶及環杓關節炎所致的聲嘶,根據電子鼻咽喉鏡檢查確診:一側杓狀軟骨前脫位,聲帶呈弓形,聲門裂呈不等腰三角形,靜態時雙側關節明顯不對稱,患側聲帶水平略低于健側;一側杓狀軟骨后脫位,患側聲帶似較健側長,聲門則為長三角形,患側聲帶水平略高于健側[1]。本組環杓關節脫位前脫位11例,后脫位5例,且均為單側。

1.2 治療方法 患者取坐位或半臥位、臥位,以1%碳酸利多卡因少許行口咽噴霧表面麻醉,5 m in后如無不適,則繼續咽喉腔噴霧2～3次。監視器放在手術者左前方,患者用手將舌拉出口外,助手持電子鼻咽喉鏡,從患者口腔伸入,輕挑懸雍垂,即可清晰顯示喉腔。另一只手用帶長彎針頭的注射器吸1%碳酸利多卡因1～2 m L,在電子鼻咽喉鏡監視下滴于會厭、梨狀窩及杓狀軟骨區域處。對于反應特別重的患者,可行環甲膜穿刺,注入1%碳酸利多卡因1～2 m L,做到麻醉充分。麻醉充分后,助手持電子鼻咽喉鏡,術者在電視監視下將喉異物鉗伸入并接近病變部位。對于前脫位,則將喉異物鉗前端開口打開,以杓會厭襞厚度為標準(過緊則損傷杓會厭襞,過松則撥動無力),沿杓會厭襞中間向內、向上、向后呈梳發狀撥動杓狀軟骨,撥動3～5次;也可以喉異物鉗輕輕夾住杓狀軟骨上提并向后推動。對于后脫位,將喉異物鉗徐徐放入患側梨狀窩,頂端放于杓狀軟骨后外方,抵住杓狀軟骨,患者發“衣”音,即可向內、向下、向前撥動,撥動3～5次。觀察杓狀軟骨動度,術前患者患側環杓關節動度差,雙側環杓關節不對稱;若術后雙側環杓關節較前對稱,關節動度明顯增加,患側聲帶即向內移位,發聲立刻得到改善,說明復位成功。術后給予患者地塞米松5 mg霧化吸入3 d,每天2次,并囑患者按壓患側甲狀軟骨下緣,每日3次,每次按壓10次。若環杓關節動度無明顯增加,發聲無明顯改善,說明復位不成功,需重復撥動或間隔3～4 d后重新撥動。

2 結 果

16例環杓關節脫位患者中13例在電子鼻咽喉鏡引導下用喉異物鉗進行1次復位,2例進行2次復位,1例進行3次復位。復位效果滿意,復位后患者雙側環杓關節較前明顯對稱,關節動度明顯增加,患側聲帶即向內移位,發聲得到改善。電子鼻咽喉鏡復查雙側環杓關節對稱,活動正常,聲帶閉合佳。隨訪3個月,所有患者環杓關節對稱,動度可,聲門閉合好,嗓音恢復正常。

3 討 論

引起環杓關節脫位的原因很多,大多為麻醉插管、食道鏡檢、下胃管、外傷等原因引起。環杓關節脫位須與喉返神經麻痹鑒別,肌電是鑒別二者最為可靠的方法,環杓關節機械性運動障礙時電位正常。頻閃喉鏡下觀察聲帶有無振動也可區別環杓關節脫位和喉返神經麻痹,環杓關節運動障礙者,聲帶振動存在,而喉返神經麻痹者聲帶振動消失[2]。還須與環杓關節炎鑒別,環杓關節炎多為全身關節炎的局部表現[3],最常見為風濕及類風濕性關節炎,根據病史及體征一般不難鑒別。本組病例全為全身麻醉氣管插管引起。治療環杓關節脫位最關鍵的措施是早期行環杓關節撥動復位術,手術以盡早施行為佳,若杓狀軟骨處腫脹較劇,可待腫脹大部分消退后再行撥動,一般不遲于1～2個月之后[4]。本組16例均在發現聲嘶后2個月內復位,且均復位成功。近幾年來,隨著全身麻醉比例不斷增高,氣管插管例數增多,致環杓關節脫位病例亦增加。絕大多數病例經過及時復位治療后痊愈。既往行環杓關節復位基本上是在間接喉鏡或直接喉鏡下操作。間接喉鏡下操作優點是只要患者伸舌配合和聲門可充分暴露,手術即可施行,缺點是視野小,操作準確度差,常需反復撥動多次才能復位到正中位。直接喉鏡途徑的優點是可以對喉部進行直接觀察,術中反復撥動方便易行,其缺點是其金屬鏡管對咽喉組織常產生摩擦與碰撞,易損傷咽喉組織,術后引起咽喉疼痛,其術野亦無法放大,術中撥動準確度亦差。電子鼻咽喉鏡引導下喉異物鉗杓狀軟骨撥動術有以下優點:(1)電子鼻咽喉鏡照度大、視野寬,能非常清晰看清病變部位;對年老體弱、患較重頸椎病、慢性呼吸系統疾病、心血管疾病,以及肥胖頸短、舌肥厚和會厭倦曲等患者,尤具優越性[5]。(2)操作準確度高,撥動次數少,由于術野大,操作時能將喉異物鉗準確置于病變部位,常撥動1～2次即成功,無需多次反復撥動。(3)術中不易損傷咽喉黏膜。(4)根據患者情況,采用不同體位,增加患者舒適度,更有利于完成治療,同時避免患者出現暈厥不適等不良反應。(5)用1%碳酸利多卡因麻醉,避免了用丁卡因可能出現的過敏反應及毒性反應。(6)術前、術中及術后復查均用顯像系統,有利于同行間學術交流及教學。

[1]樓高中.麻醉插管致環杓關節脫位18例[J].中國眼耳鼻喉科雜志,2009,9(3):182.

[2]張宏林,陳祟學.氣管插管后環杓關節半脫位的診斷與處理[J].首都醫藥,2004,11(22):29.

[3]張麗燕,王春云.環杓關節炎[J].包頭醫學,2001,25(2):72.

[4]黃選兆,汪吉寶,孔維佳.實用耳鼻咽喉頭頸外科學[M].北京:人民衛生出版社,2007:1158.

[5]陳小宏,張學淵.電子鼻咽喉鏡下聲帶手術98例[J].重慶醫學,2003,32(11):1489.