無創呼吸機治療慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭42例患者的護理

蘇溫蘭

(重慶醫科大學附屬永川醫院呼吸內科 402160)

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一種以氣道阻塞、氣流受限不完全可逆為主要特征的嚴重呼吸道疾病,晚期常并發呼吸衰竭。無創正壓通氣(NIPPV)用于COPD合并呼吸衰竭患者的救治,國內外已經有大量的循證醫學證據所證實,其療效可靠,目前被推薦為治療COPD合并呼吸衰竭的一線方法。本科自2006年至2008年12月應用N IPPV治療COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭,取得了一定療效,現將收治的42例COPD合并中-重度Ⅱ型呼吸衰竭患者采用NIPPV的護理體會報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2006年7月至2008年12月本科收治中-重度Ⅱ型呼吸衰竭患者42例,其中男32例,女10例,年齡 41～85歲,平均69.9歲。所有患者均符合2002年中華醫學會呼吸病學分會制訂的《慢性阻塞性肺疾病診治指南》中關于COPD合并呼吸衰竭的診斷標準[1]。(1)咳嗽、咳痰、呼吸困難加重,出現膿性痰、發熱。(2)肺實變體征和(或)濕性啰音。(3)WBC＞10×109/L和(或)中性粒細胞率＞80%。(4)胸片X線或CT檢查示片狀、斑片狀浸潤陰影。(5)未吸氧時動脈血氧分壓(PaO2)＜60 mm H g,伴動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)＞50 mm Hg,pH 7.20～7.30。所有患者均使用N IPPV,其中使用最長的為10 d,最短為1 d,平均5 d。

1.2 方法 在危重期均應用由美國偉康公司生產的BIPAP V ision無創呼吸機通氣,患者取半臥位,床頭抬高30°～40°,選用適合患者的鼻罩或面罩戴上,調節好頭帶的松緊度。設置呼吸機參數為:自主觸發/定時模式(S/T);雙水平正壓通氣,吸氣壓力(IPAP)8～20 cm H2O,呼氣壓力(EPAP)4～8 cm H2O,吸氧濃度(FiO2)40%～55%;呼吸頻率(F)為10～16次/分,其中輔助壓力從低水平開始,逐漸調節至患者最佳耐受水平。同時給予常規治療,包括抗感染、激素和支氣管擴張劑應用,祛痰、營養支持、維持內環境穩定等,經口取痰送培養和藥物敏感實驗。加強對血氣、血氧飽和度(SpO2)、生命體征、意識狀態、尿量等指標的監測,根據血氣檢測結果調整呼吸機參數。

1.3 結果 本組病例中,37例患者經治療后病情好轉,順利脫機出院(88.1%)。而5例患者因肺部感染嚴重,肺功能差,導致治療失敗,換用有創通氣(11.9%)。

2 護 理

2.1 加強無創通氣呼吸機的使用培訓 盡管不少臨床醫師認為N IPPV設備簡單,容易操作,患者更容易接受,但是均缺乏客觀依據或臨床研究證實。有研究顯示,與有創正壓通氣(IP-

PV)比較,N IPPV在開始應用6～12 h內的工作負荷明顯增加,之后仍高于IPPV,但差異無統計學意義?？梢?盡管 NIPPV的設備看起來簡單,但實施工作量明顯高于IPPV。護士需接受系統的N IPPV培訓:臨床觀察顯示,在開展N IPPV后3個月內,實施者必須接受每月7.6 h的培訓,之后接受每月0.9 h的培訓,才能保證N IPPV正確的使用[2]。本科對剛接觸呼吸機操作的護理人員前1個月每周培訓3 h,1個月后進行操作考核,合格者可進行臨床操作,之后每2個月進行每周2 h的培訓。對已經能夠操作呼吸機的護理人員,每個月進行1 h的培訓,以確保操作的熟練程度。

2.2 心理護理 對患者進行耐心的解釋和說服工作,患者對機械通氣和面罩的無知和恐懼,常使其不能配合治療,甚至拒絕治療。耐心向患者說明機械通氣的目的、如何使用面罩,如何正常的呼吸,還需要在不連接呼吸機的情況下給患者試戴面罩,調整面罩的位置和松緊,讓患者能夠較好地適應。

2.3 面罩調整 保持呼吸管道的密閉通暢,選擇合適的面罩,調節固定帶的松緊度,觀察患者使用面罩情況。固定帶過松,尤其煩躁不配合者易發生的面罩松脫,嚴重影響通氣效果。固定帶過緊會造成鼻面部的受壓引起局部腫脹、充血,出現皮膚破損?；颊咦杂X不適,常常不能耐受而拒絕治療,使治療不能正常進行。可采取墊少許薄棉墊于鼻梁處或定時放松面罩、局部按摩等方法,預防面部并發癥的發生。

2.4 保持呼吸道通暢 因COPD合并肺部感染呼吸衰竭的患者,往往氣道分泌物較多而影響N IPPV的療效,加強氣道分泌物引流是防治感染和呼吸衰竭加重的重要環節。N IPPV易致痰液黏稠使痰液排出困難,往往與患者通氣需求較大,或伴有較大漏氣量,使總的通氣量過大而不能充分濕化有關。如果痰液引流不暢,即使用N IPPV也不能糾正呼吸衰竭,可能無法避免有創通氣。應保證足夠的液體量,少量多次飲水,應用功能較強的主動加溫濕化器,間歇讓患者主動咳嗽(將呼吸機與面罩的連接暫時斷開),保證痰液引流通暢。此外,還可進行胸部物理治療以輔助患者排痰,通過給患者翻身、拍背、改變體位、鼓勵自行咳嗽等方法,將肺深部痰咳出,必要時給予氣道內吸痰,以減少肺部并發癥。

2.5 呼吸機參數調整 連接呼吸機后逐步調整呼吸支持水平,通常首先采用壓力支持通氣(PSV)+呼氣末正壓(PEEP)的模式,先固定PEEP為4 cm H2O,然后從4 cm H2O開始逐漸增加吸氣壓力水平,每次遞增1～2 cm H2O,每個條件下觀察10m in,直到患者覺得壓力或氣流過大難以忍受為止,然后逐漸降低PSV水平,直到患者覺得最為舒適;之后再用同樣的方法逐步遞增PEEP,尋找患者最為舒適的PEEP水平。當然,壓力調整需根據患者病情的變化隨時再調整。嚴密監測患者的生命體征,在實施N IPPV時,不僅應監測患者呼吸、脈搏、SpO2等指標,還應監測循環、腎臟等肺外器官功能。

2.6 并發癥的護理

2.6.1 腹脹 腹脹是使用無創呼吸機患者最常見的并發癥,發生率在21%～46%[3],同時腹脹也易造成誤吸。在保證療效的前提下調整IPAP＜25 cm H2O,護士應指導患者把嘴閉緊,用鼻呼吸,并減少吞咽動作,避免把氣吸到胃內,造成胃脹氣[4]。必要時可進行胃腸減壓,茴香或芒硝 10 g外敷肚臍、肛管排氣及加服胃動力藥,同時減少牛奶、甜食、冷食等易產氣食物的攝入。

2.6.2 壓迫性損傷 壓迫性損傷發生率為7%～27%[3]。由于患者持續使用鼻面罩,鼻梁及鼻翼兩側長期受壓,出現循環障礙,造成局部皮膚紅腫、疼痛甚至破潰。所以,可對使用呼吸機的患者每隔4 h放松 1次,每次15～30 m in;調節好頭帶的松緊度,以不漏氣為前提。對于面部較瘦或顴骨突出的患者,面罩周圍有空隙時,局部墊上紗布、棉球或貼上敷貼,以減少摩擦和損傷;對于已經破潰者可用紅霉素眼膏涂抹,注意保持局部清潔,定時換藥,防止面罩繼發感染。

2.6.3 吸入性肺炎 協助患者取半坐臥位或側臥位,避免飽餐;及時排出呼吸機管路里的冷凝水,防止誤吸;患者咳嗽劇烈時應先停機,以防引起惡心、嘔吐,待其癥狀緩解再上機。

2.7 監測、停用及撤離 應特別注意對臨床表現、SpO2和血氣指標3方面進行監測。如果N IPPV有效,在應用 NIPPV 1～2 h后,患者的呼吸困難、呼吸頻率、心率以及精神狀態均有改善,否則,提示肺泡通氣量不足,這可能與呼吸機參數設置(吸氣壓力)過低、管路或面罩漏氣、痰液引流不暢、患者配合差等因素有關,應注意觀察分析并及時調整。SpO2是觀察NIPPV后氧合變化比較簡便易行的方法,如患者上機后SpO2升高不明顯或不穩定,需注意觀察是否漏氣或痰液阻塞,在N IPPV治療初期應持續監測 SpO 2,以指導調節 FiO2,使 SpO 2維

?臨床護理?持在90%左右。此外,在N IPPV 1～2 h后進行血氣分析是判斷NIPPV療效比較確切的指標。若血氣指標無明顯改善,需進一步調整參數或檢查漏氣情況,4～6 h后再次復查血氣指標,若仍無改善,則須考慮停止 N IPPV,改用 IPPV。撤機的護理:病情穩定,呼吸功能明顯改善,感染控制及血氣分析指標符合標準時,可考慮撤機。做好心理護理,講解病情已明顯好轉,不再需要呼吸機輔助呼吸,解除患者及其家屬的思想壓力,指導放松技巧,如患者有明顯心理依賴,可間斷脫機。間斷脫機時應嚴格掌握各監測指標的變化,脫機后改用套管內吸氧,氧濃度為30%～40%,SpO2維護在90%以上,心率＜100次/分,呼吸16～25次/分,脫機時間可適當延長。

3 小 結

N IPPV是治療COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭最直接有效的手段,可避免氣管切開或插管,減少呼吸機相關性肺炎的發生,縮短患者住院的時間。因此,護理人員在臨床上不僅要掌握好無創通氣技術,學習前沿知識。而且要耐心細致指導患者有效地配合治療,加強臨床監護,預防并發癥的發生,從而使患者順利度過危險期,提高生活質量。

[1]中華醫學會呼吸病學分會慢性阻塞性肺疾病學組.慢性阻塞性肺疾病診治指南[J].中華結核和呼吸雜志,2002,25(8):453.

[2]邱海波,反方.急性呼吸衰竭患者不宜常規應用無創正壓機械通氣治療[J].中國危重病急救醫學,2007,19(2):125.

[3]鈕善福,朱蕾,蔡映云,等.通氣技術對面罩機械通氣治療慢阻肺呼吸衰竭療效的影響[J].上海醫科大學學報,1998,25(2):127.

[4] 邦巧鈴,陳楓.BIBPAP呼吸機治療學[M].北京:人民衛生出版社,1999:25.