階梯培訓法在培養神經介入醫師中的作用探討

李敬誠,王建紅,張莉莉,楊清武,周 瑜,方傳勤,高長越,王景周

(第三軍醫大學大坪醫院野戰外科研究所神經內科,重慶400042)

缺血性腦血管病是世界范圍內致殘率、致死率最高的疾病之一。隨著醫學技術的發展,腦血管病介入治療由于具有微創、安全、并發癥少的特點而得到廣泛開展并取得了良好的效果,顯示了其在治療顱內外動脈狹窄中的優勢。由于缺血性腦血管病介入治療的風險性高,其對專業技術和并發癥的評估、處理能力要求非常強,因此,腦血管病介入醫師的培養顯得尤為重要。自2004年始,本科室參與介入治療的醫師及進修人員實施階梯式培訓,取得較好效果。

所謂階梯式培訓方法即是按照唯物辯證法思想提出的認識事物需要服從感性認識到理性認識,再從理性認識到實踐的客觀發展規律,介入醫生的成長和發展也是有序的,具有階梯性、階段性的,既有漸進,又有飛躍的發展。按照這一規律,本科從2006年起,將“階梯培訓法”從臨床醫生推延到腦血管病介入醫生培訓的實際工作中。將臨床醫生依次分為由低到高的幾個階梯,每個階梯再分為若干等次,讓每個醫生對號入座,明了自己處于哪個階梯和等次上,然后確定下一步奮斗目標,明確努力方向,知道自己要達到新目標應采取哪些措施。

1 第一階梯

完成神經系統疾病、神經血管解剖、神經診斷影像和神經病理生理學的正規而全面的培訓。在本科參與腦血管病介入治療的醫師,不管是本院還是進修醫師盡管有多年臨床經驗,有一定的臨床理論知識,但必須要讓他們知道腦血管病介入是一門復雜的專業性很強、對自身和患者都有一定風險的學問,從事這一工作的醫生除具有全面的理論知識外,還應具有良好的醫德醫風和獻身精神,要有良好的體質,有耐心、細心的精神。在這一階段(2～3個月)的時間里,要完成對腦血管造影技術從不會到會、不認識到認識的感性認識過程。首先安排培訓醫師腦血管造影手術時跟臺并配合多媒體教學,將理論上已看過的知識即腦血管造影的內容、步驟及顱內外各血管走向、部位制作成精彩的多媒體后進行講解,讓介入醫師對所學的理論知識進行重新回憶并配合手術操作過程加深其感性認識。要讓介入醫師充分認識到腦血管造影、手術的風險及并發癥的防治,要認識到造影導致的永久性神經功能缺損發生率為0.3%～5.7%,頸動脈支架置入術后30 d內卒中和(或)死亡的發生率為4.4%～12%,1年內可達12%,未經過正規培訓的介入醫生實施操作可引起更多的并發癥。在這一階段,除了充分了解數字減影血管造影設備的基本結構、設計原理和放射線防護外,還要了解腦血管造影的操作步驟,然后再進行相應的訓練。Seldinger′s動脈穿刺置鞘技術是所有血管內介入技術操作的基礎,受訓者需熟悉相關的基本器械、選擇合適的入路,掌握股動脈穿刺置鞘和拔鞘技術,學會處理動脈穿刺導致的并發癥。還要熟悉各種類型導管、導絲、Y閥、三通等器械的性能特點并熟練掌握其操作技巧,能夠通過主動脈弓造影結果了解弓上血管的分型及各分支血管的開口位置,并了解怎樣選擇合適的導管、導絲進行選擇性動脈造影。其他如術中肝素化、導管的灌洗、血管正確投照位置以及如何正確使用透視和路圖也是腦血管造影培訓這一階段的基本內容。

2 第二階梯

掌握腦血管病介入的技能,能夠獨立熟練操作腦血管造影并達到一定數量;加強腦血管介入知識的深化與拓展,提高介入方面的臨床思維、并發癥處理及教學科研等能力,達到介入綜合能力的提升。該階段的特點是在第一階段的基礎上讓介入醫師都有機會動手操作,讓醫師本人在腦血管造影中發現問題并及時提問,有資質的導師監管操作過程并現場解答,這樣在反復的手術操作中自然實現了從感性認識到理性認識的飛躍。按照前期的學習曲線分析表明,介入醫生須有100～200例的操作經驗,才能完全勝任腦血管造影[1]。結合本科實際情況,完成這一階段需要6個月至1年的時間。受訓者在這期間不僅要逐步提高介入操作技能,更要加深對腦血管解剖和正常變異、腦血流動力學和病理生理學特點的了解,要熟悉腦血管病的病因、危險因素、發病機制、流行病學特點和腦動脈粥樣硬化的好發部位,充分了解腦血管病的臨床表現、自然病程和預后,必須對介入診治的適應證、禁忌證、操作程序、療效判定、遠期隨訪等方面進行系統的綜合素質培訓,具備處理及預防介入相關并發癥的能力。本科在該階段的培訓中巧妙運用目前被全球教育界一致推崇的“以問題為基礎學習”(p roblem based learning,PBL)的教育方法,不時地在術中或術后進行穿插提問,增強培訓效果。PBL是一種以“學生為主體”的教學方法,除了能使介入醫師靈活掌握理論知識,提高操作技能外,還能夠調動介入醫師主動學習的積極性,加強對介入知識的理解、記憶和應用,通過對問題的思考、分析、查找資料,將所見血管病變與臨床神經功能缺損有機地結合,有助于正確解釋腦血管造影結果,判定并評估血管狹窄程度和病變性質,并結合臨床識別“責任血管”,進一步客觀評價手術和藥物治療的療效,進而選擇合適的治療方案[2]。

3 第三階梯

即在介入醫師熟練完成造影的臨床實踐過程中逐漸進行支架置入操作,實現認識過程的第二次飛躍,由量變到質變。經過上述階段培訓的介入醫生因為對腦血管病的發生機制、流行病學特點、藥物及介入治療方法和效果等方面比較了解,因此,在選擇病例和制訂合理的介入治療方案時具有優勢。能夠對患者的癥狀、影像學結果、既往病史、伴隨疾病、藥物治療史和全身狀況等進行綜合評估來決定某一處血管狹窄是否需要支架治療,權衡不同治療方法的利弊得失,做出有利于患者長期健康的決定,而不僅僅是考慮狹窄的部位和程度。這一階段的培訓只有具有豐富的腦血管病診治經驗和相關的神經科學知識才能完成,而且永無止境。在每周進行的臨床神經病學案例討論中,有選擇地將疑難的血管病變病例或準備進行介入治療的案例進行討論。通過集體討論、共同探討的教學方式活躍臨床醫師的思維,在案例的教學過程中,要做到各個階層醫師有話可說,能有深度地分析問題,并對提出解決問題的方案進行探討。如1例腦梗死伴有頸內動脈嚴重狹窄的患者,在提供現病史、既往史和體格檢查結果后,要求介入醫師對現有的臨床資料作出評價,提出有可能的診斷、鑒別診斷和進一步的檢查措施;共同發言,并對頸部B超、CT血管成像、M RI、DW I或 PW I和 MR血管成像等無創性檢查手段在術前對病變部位、性質、嚴重程度、側支循環代償以及腦功能儲備等情況進行綜合分析,結合腦血管造影結果預測手術風險和療效,分析比較藥物或血管內支架治療的利與弊,把握手術適應證。在反復的討論中,能充分調動介入醫師的積極性與創造性,鼓勵多角度發散思維來思考問題,發揮潛能,集思廣益,讓各個階段的醫師均能夠有所啟發,臨床理論得到深化和拓展。

腦血管病介入的應用在神經疾病治療診斷領域顯示了強大的生命力和廣闊的前景。神經介入的發展要為人才培養提供必要的平臺。腦血管病介入醫師的培養是一項系統工程,并非簡單學會能夠“完成手術”即告終結[3]。要培養兼具神經臨床、影像和介入各方面知識結構的人才,勢必要有意識地建立上述三種階梯的架構。要成為優秀的腦血管病介入醫師在該領域做深、做精不是一日之功,而是一個循序漸進、層層拓展、遞進深化、逐漸完善自己,挑戰自我的過程。腦血管介入醫師的培訓具有特殊性,階梯培訓也無法嚴格劃分各階梯之間的界限,該培訓方法是一個動態的過程,可以將多種培訓方法融入其中,不管身處哪個階梯中,該培訓方法都可以提供一個工作框架和基本思路,可以讓培訓醫師建立一個屬于自己的在介入方面的整體發展觀,不能只顧眼前,要在理論和實踐的結合過程中讓自身水平得到提高。本科3年多來的實踐證明,階梯式專業培訓在腦血管病介入醫師培訓方面順應了現階段醫療改革與醫師發展的需要,抓住了介入醫師成長的規律,具有較強的操作性,加強了神經科介入醫師隊伍的建設,為科室和兄弟醫院培養了多名神經介入方面專業人才,達到了預期目標,收到了極好的效果,為本科介入工作的順利開展發揮了重要作用。

[1]Sacks D,Cormors JJ.Carotid stent p lacement,stroke prevention and training[J].Radiology,2005,234:49.

[2]李敬誠,張莉莉,周瑜,等.PBL教學法在神經病學教學中的應用[J].重慶醫學,2009,38(13):1685.

[3]史樹貴,陳康寧,李光建,等.缺血性腦血管病介入診治醫生的系統培養[J].西北醫學教育,2009,27(2):417.