經尿道鈥激光治療14例成人輸尿管口囊腫

門曉煒,管永俊,石洪波,張雪軍

(湖北省襄樊市中心醫院泌尿外科 441021)

輸尿管口囊腫又稱為輸尿管口膨出,是指膀胱內黏膜下輸尿管的囊性擴張,大小差別很大,直徑從1～2 cm到幾乎占據全膀胱;是一種成人中少見的疾病。2006年4月至2009年6月,本科采用經尿道鈥激光腔內切除治療成人輸尿管口囊腫患者14例,臨床效果良好。現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組14例,男 9例,女5例,年齡18～38歲,平均30歲。均為原位單側性囊腫,左側12例,右側2例。單純輸尿管口囊腫12例,合并輸尿管口結石2例,無異位輸尿管囊腫及其他畸形。合并有同側腎臟、輸尿管結石(直徑小于1.5 cm)7例,合并有囊腫內結石2例。病程2 d至5年。有臨床癥狀12例,體檢發現2例。癥狀主要為腰痛8例,其中腎絞痛發作4例;尿頻尿急等OAB表現4例;反復的泌尿系感染、發熱(女性患者)1例;鏡下或肉眼血尿4例。術前常規行B超、IVU、膀胱鏡檢查。B超檢查6例,發現在膀胱三角區顯示囊樣回聲膨出,周期性增大和縮小;IVU檢查8例,IVU均可見輸尿管末端呈囊性擴張成球形,無重復腎畸形;CT檢查6例可見輸尿管末端囊性改變;全部病例均行膀胱鏡檢查,膀胱鏡下均可見輸尿管口部位的囊性占位,在囊腫基底部可看清輸尿管口10例,未看清輸尿管口 4例。囊腫0.8 cm×1.0 cm～3.5 cm×3.8 cm。同側腎積水4例,雙側腎積水1例。術前診斷符合率100%。術前常規行中段尿培養,確保無細菌感染。術后3個月行B超、膀胱鏡、IVU及排尿期膀胱造影檢查。

1.2 治療方法 連續硬膜外麻醉下,取截石位,低壓灌注。經尿道插入膀胱鏡確定輸尿管管口囊腫。對于直徑小于或等于1 cm的囊腫2例,以鈥激光從管口處切開直到囊腫根部。而對于直徑大于1 cm的囊腫l2例,則于輸尿管囊腫膨脹期將囊腫低位切開并切除下1/3囊腫壁,使其引流通暢;并使剩余的近側囊腫壁形成活瓣樣結構,防止膀胱輸尿管反流。結束手術時檢查囊腫在輸尿管噴尿時應不再膨脹。若仍存在膨脹,表明切除量不夠,可再切除部分輸尿管囊腫壁。合并囊內結石者予鈥激光直接碎石或膀胱鏡下鉗夾碎石,用Ellic沖洗器沖洗出。術后常規留置尿管 2～3 d,留置雙J管1個月。出院后每3個月常規復查尿常規、B超及膀胱造影,1年后每年復查1次,隨訪1～3年。

2 結 果

14例患者均一次治愈,手術時間32～63 m in,平均手術時間43.5m in;術后腰痛、血尿癥狀消失,無排尿不暢或排尿中斷,無尿路感染癥狀。術后住院時間5～8 d,平均6 d。術后1～2個月復查B超原有腎積水者均較前減輕,術后3個月復查IVU,4例同側腎積水有減輕或消失,另1例雙側腎積水明顯減輕;復查血肌酐、尿素氮等腎功能指標均正常。隨訪6個月至3年,復查膀胱鏡囊腫無復發;經B超或排尿期膀胱造影證實無復發,無膀胱輸尿管反流。

3 討 論

輸尿管囊腫亦稱輸尿管膨出,其形成是源于輸尿管芽管腔延遲開放,由于輸尿管口狹窄所致的膀胱壁內輸尿管囊性擴張,囊腫的入口遠比出口大,可分為單純性輸尿管膨出和異位輸尿管膨出。單純性輸尿管囊腫完全位于膀胱內,如果輸尿管囊腫位于膀胱頸和后尿道,則為異位輸尿管囊腫。單純性輸尿管膨出多并發于單一輸尿管,囊腫較小,多見于成人,又稱成人型,對上尿路影響較小。囊腫的外層是膀胱黏膜,內層為輸尿管黏膜,兩層之間為菲薄的輸尿管肌層[1-2]。

原位輸尿管口囊腫多見于成人,占少數。Coplen和Duckett[3]認為,成人輸尿管口囊腫的病因可能與后天因素有關,炎癥和創傷可導致輸尿管口狹窄,從而造成輸尿管向膀胱內脫垂而形成輸尿管口囊腫。可能病因包括:輸尿管口狹窄的同時伴輸尿管口周圍鞘膜的先天性薄弱,輸尿管口固定于膀胱的力量減弱;輸尿管膀胱壁間段較長、彎曲或傾斜度過大,使尿液排泄不暢;輸尿管本身或周圍組織炎癥致瘢痕性狹窄。

成人輸尿管口囊腫常見癥狀是腎輸尿管積水、腰痛、反復泌尿系感染、血尿、排尿困難、發熱、囊內結石等,個別患者可有下腹部包塊、囊腫脫出尿道口外,甚至可并發同側腎或輸尿管結石。常規檢查包括B超、IVU、膀胱鏡檢查等,有其特征性表現,一般術前診斷并不困難,靜脈腎盂造影大多可明確診斷,膀胱鏡檢查仍是最直觀、最明確的檢查手段,本組病例均經膀胱鏡下確診。

輸尿管膨出的治療應個別化。對于小的單純性輸尿管膨出,如無癥狀,也不引起尿路梗阻,就不需要治療。對于腎功能良好的單一輸尿管膨出可經內腔鏡或做膨出切除、輸尿管膀胱再吻合術[1]。本病的治療原則是解除梗阻,防止反流和處理并發癥。手術選擇根據輸尿管囊腫的大小,有無臨床癥狀及相應的腎功能情況而定。既往對輸尿管囊腫的治療主要是經膀胱途徑囊腫切除、輸尿管成形術。隨著腔內治療技術的不斷發展,輸尿管口囊腫采用腔內治療已被證明是有效的,目前腔內治療一般首選采用電切術或Nd:YAG激光切除[4-5]。

成人患者多為單純性,無上尿路重復畸形,輸尿管開口位置正常,囊腫體積小,癥狀輕,適合內鏡手術。對伴有異位或重復輸尿管畸形的成人輸尿管口囊腫,以開放手術為宜,對術后有膀胱輸尿管反流者施行開放抗反流手術。

腔內治療的適應證有:原位輸尿管口囊腫、囊腫并發結石、成人輸尿管口囊腫;其禁忌證有:巨大輸尿管口囊腫、囊腫向尿道外口突出者、異位開口輸尿管口囊腫、小兒患者尤其是并發囊腫向尿道外口突出者[4-8]。鈥激光是腔內治療的優良工具,其波長為2 100 nm,極易被水吸收,由于水分是組織的主要成分,所以鈥激光的能量吸收后,可產生很好的切割、分離和止血作用;鈥激光還具有很好的碎石效果;通過很細的低水石英光纖傳輸,適合各種內鏡下使用[9]。從20世紀90年代后期開始應用于臨床以來,現已廣泛應用于腔內碎石治療、尿道狹窄的內切開、尿路移行上皮腫瘤的切除及前列腺增生癥的治療[10-11]。對于輸尿管口囊腫的治療,Mart和Skoog[12]認為鈥激光安全、高效,可作為優先選擇的術式。本組的患者均為原位的輸尿管口囊腫,且囊腫直徑均小于或等于4 cm,是采用腔內治療的適應證,采用鈥激光腔內切除治療效果滿意。作者體會:(1)經內鏡作低位2～3mm的小切口減壓可顯著減少上尿路梗阻。本組僅用此術式治療直徑小于1.0 cm的囊腫。而對直徑大于1.0 cm的囊腫則采取切除下1/3至1/2的囊腫壁,保留上部分組織片發揮抗反流的作用。(2)利用良好的雙通道,用異物鉗鉗夾囊壁牽引,有利于掌握切除量,加快操作速度,使切除較為方便。(3)若能找到輸尿管口,應先置入導絲,作為標記且較為安全;保留囊壁半球形基底部,從遠端基底部開始切除,使囊腫近端保留足夠的組織(至少1/3),使其在膀胱充盈時可覆蓋住輸尿管口,減少反流。(4)使用電切可能出現難以控制的閉孔反射,影響手術實施并損傷膀胱,鈥激光則可完全避免。因此,鈥激光技術腔內切除治療輸尿管口囊腫是一種安全有效的治療方法,尤其對處理合并囊內結石或腎臟輸尿管結石的病例有較突出的優越性,但對于異位或體積過大的囊腫,手術操作困難大且效果未必良好,仍應行開放手術為宜。

[1] 吳階平.吳階平泌尿外科學[M].濟南:山東科學技術出版社,2004:499.

[2]王安方,岑松.輸尿管囊腫42例臨床分析[J].山東醫藥,2009,49(31):101.

[3]Cop len DE,Duckett JW.Themodern app roach to reteroceles[J].JUrol,1995,153:166.

[4]Jellou l L,Berger D,Frey P.Endoscopic management of ureteroceles in child ren[J].Eur U ro l,1997,32:321.

[5]Gupta NP,AnsariMS,Singh I.Laser endoscopic incision:a viable alternative to treat adult ureterocele[J].Int U rol Nephrol,2001,33:325.

[6]Marr L,Skoog SJ.Laser incision o f ureteroeele in the pediatric patient[J].JU rol,2002,167:280.

[7]Cooper CS,Passerini-G lazel G,Hutcheson JC,et a1.Long-term follow up of endoscopic incision of ureteroceles:intravesical versusex travesical[J].JU rol,2000,164:1097.

[8]Hagg MJ,Mourachov PV,Sny ler HM,et a1.The modem endoscopic approach to ureterocele[J].JU rol,2000,163:940.

[9]Wo llin TA,Densted t JD.The holm ium laser in uro logy[J].JClin Laser Med&Surg,1998,16:13.

[10]Kaballn JN,Gilling PJ,Fraundorfer MR.App lication of the ho lm ium:YAG laser for prostatectomy[J].JClin Laser M ed&Surg,1998,16:21.

[11]Grasso M,Chalik Y.Principles and applications of laser lithotripsy:experience with the holm ium laser lithotrite[J].JClin Laser Med&Surg,1998,16:3.

[12]Mart L,Skoog SJ.Laser incision of ureterocele in the pediatric patient[J].JU rol,2002,167:280.