腹腔鏡中低位直腸癌TME手術92例分析

劉 青,龍 贅,孫念緒

(重慶市第三人民醫院普外科 400014)

自從1991年Jacobs等[1]完成第1例腹腔鏡輔助結腸切除術以來,腹腔鏡直腸癌根治手術已廣泛開展。本科2005年1月至2008年12月在腹腔鏡下為92例患者施行了腹腔鏡中低位直腸癌TME手術,取得良好效果,現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組92例,其中男57例,女35例,年齡34～75歲,平均55.6歲。腫瘤下緣距肛門小于5 cm 29例,5～10 cm 63例。術后病理分期Dukes B期75例,C期17例。

1.2 手術方法 術前準備同常規開腹手術。均選用氣管插管全身麻醉,患者取頭低足高截石位,頭低20°～30°,術者立于患者右側。在臍孔上緣穿刺行人工氣腹,壓力12 mm Hg(1 mm H g=0.133 kPa),置入10 mm T rocar,腹腔鏡入腹常規探查,明確腹腔內臟器有無明顯轉移、腫瘤是否侵及漿膜以及有無腹腔種植等,于左、右麥氏點及恥骨聯合上建立操作孔3個。術中嚴格遵循無瘤原則,用超聲刀在乙狀結腸系膜根部解剖腸系膜下血管,于根部用合成夾夾閉后離斷,清掃腸系膜下血管周圍脂肪和淋巴結,于腫瘤近端用布帶結扎腸管,打開乙狀結腸、直腸外側腹膜,保護輸尿管,在直視下沿盆筋膜臟、壁兩層之間的疏松結締組織間隙銳性分離,避免損傷盆筋膜壁層并保留植物神經叢及保證直腸系膜的完整。后方沿骶前間隙分離超過尾骨尖;盆側壁僅留壁層盆筋膜覆蓋達到“裸化”,切開直腸骶骨筋膜、肛尾韌帶、部分恥骨尾骨肌,于遠端肛尾附著處離斷直腸系膜以保證完全切除,保留肛門內外括約肌復合體、壁層盆筋膜覆蓋的肛提肌。擴大恥骨聯合上穿刺孔切口至5～6 cm,用切口保護膜保護切口,在腫瘤上緣10～15 cm處切斷腸管,近端結腸置入吻合器釘座后還納腹腔,遠端結腸斷端封閉后從肛門拖出,直視下距腫瘤下緣2 cm離斷直腸,將直腸斷端切緣送冰凍切片證實無癌細胞殘留后封閉直腸,縫合腹壁切口,重建氣腹。在腹腔鏡直視下經肛門放入33 mm圓形吻合器,對合釘座完成結腸-直腸或肛管吻合。常規經右麥氏點穿刺孔放入引流管,置于盆腔吻合口側后方。

2 結 果

本組88例在腹腔鏡下完成手術,中轉手術4例,無手術死亡病例。手術時間90～360 m in,平均135 m in;術中出血量50～500m L,平均98 m L;術后肛門排氣時間1～3 d,平均2.1 d;術后進食時間為2～5 d,平均2.6 d;手術切除淋巴結 10～38個,平均18.5個。全組無術中大出血及鄰近臟器損傷,無吻合口漏。吻合口距齒狀線小于2 cm 50例,小于1 cm 35例,肛管吻合7例。隨訪10～47個月,平均 19.3個月,發生肝轉移7例,肺轉移 1例,未見切口種植及吻合口復發,無肛門功能失禁。

3 討 論

腹腔鏡技術于20世紀80年代末興起,90年代中期開始應用于胃腸手術中,由于超聲刀、各類切割吻合器的應用及手術技術的不斷提高,腹腔鏡在直腸外科手術中的應用有了長足的進步。目前,在國內外腹腔鏡直腸癌手術已被證明是一個安全的手術,與傳統開腹手術相比,雖然手術時間稍延長,但術后恢復時間、平均住院天數、并發癥、死亡率等方面都較傳統手術少。腹腔鏡直腸癌手術除具有微創優點外,并不改變傳統腫瘤根治手術的根治原則,即仍然采用血管根部結扎、切除腫瘤兩端足夠長度的腸管、切除相應的直腸系膜并清掃淋巴脂肪組織。大量的臨床實驗結果證實[2-5],腹腔鏡直腸癌手術在腫瘤根治上達到與開腹手術相同的療效。

腹腔鏡直腸癌手術應遵循以下基本原則:(1)手術操作的無瘤技術;(2)癌腫近、遠端腸管切除應有足夠的長度,應按開腹直腸癌手術切除范圍執行;(3)廣泛清除所屬淋巴引流區中的所有淋巴結和脂肪組織,系膜切除范圍應超越受累腸管的淋巴引流區域,以達根治目的;(4)術中應采取切口與腸管的隔離及預防切口種植的措施;(5)術中纖維結腸鏡的應用,以使腫瘤近、遠端離斷部定位更準確,同時避免遺漏多原發和同源多發結直腸癌[6]。

腹腔鏡直腸癌手術與開腹手術相比具有以下優點:術后疼痛明顯減輕;傷口愈合時間縮短;腹壁傷口小、美觀;術后胃腸道功能恢復快;恢復正常活動時間快;術后腸梗阻的發生率減少;有利于提高患者術中、術后免疫力。腹腔鏡的放大效應使傳統手術的盲區完全暴露在直視下,使傳統開腹手術不能發現的微小病灶得以發現,手術操作更加精確,較開腹手術更易于達到有充分的腫瘤環周切緣和遠端切緣,腫瘤的清掃更徹底,可降低腫瘤的術后局部復發率。

采用腹腔鏡進行TME手術治療低位直腸癌比開腹手術更具優越性,因為腹腔鏡可抵達狹窄的小骨盆并放大局部視野,使對盆腔植物神經叢的識別和保護更確切;在腹腔鏡直視下對盆筋膜臟、壁兩層之間疏松結締組織間隙的判斷和入路的選擇更準確;用超聲刀銳性分離比較方便快速,加上超聲刀的可靠止血效果和對相鄰組織損傷小的特點,可以安全地切斷直腸側韌帶等組織而不損傷膀胱、前列腺等直腸周圍組織,能一直將直腸分離到盆底肌肉從而完整地切除含臟層盆筋膜的直腸系膜;對腫瘤的擠壓明顯減少,能完成真正意義上的全直腸系膜切除,不僅能達到根治要求,而且在降低手術難度的同時避免了盆腔植物神經叢的損傷。本組患者淋巴結清掃為10～38個,平均18.5個,這也支持了腹腔鏡直腸癌TM E手術可以達到與開腹手術一樣的根治腫瘤目的。

腹腔鏡下憑借器械的“觸覺”對較大或侵及漿膜的腫瘤定位并無困難,對較小或向腔內生長的腫瘤則不如開腹手術易于辨認,而對肥胖患者則更為困難。因此,腹腔鏡下探查及如何對腫瘤準確定位一直以來都受到各方關注及研究。目前,腹腔鏡直腸癌手術較常用的腫瘤定位方法有術前結腸鏡檢查和病灶處染色、術前鋇劑灌腸X線攝片、CT及術中腸鏡等。因此,鋇劑灌腸、X線攝片對腫瘤的定位則相對較準確。

腹腔鏡TME手術的缺點:有開腹手術和腹腔鏡手術的共有并發癥,如輸尿管損傷、腸瘺、腸梗阻、出血、穿刺口疝等等,而并發癥的發生比例與手術醫師的手術經驗和手術例數關系密切。為了降低腹腔鏡手術并發癥發生的比例,手術醫師不但應有開展腹腔鏡手術的經驗,更應具備熟練進行開腹直腸癌手術的經驗。作者的經驗表明,雖然腹腔鏡直腸癌TME手術開展初期手術時間較長,但操作熟練后手術時間并不比開腹手術長。與開腹手術相比,患者術中出血少,術后腸功能恢復快,進食時間早,術后康復更快。

現有的一系列研究結果[7-9]證實,腹腔鏡直腸癌手術可達到與開腹手術相似的腫瘤清掃范圍,且對于骨盆狹小的中低位直腸癌患者,腹腔鏡TM E術更有利于獲得足夠的腫瘤切緣。在術中使用超聲刀一定要將輸尿管顯示清楚并全程保護,切忌大塊切割組織。當女性患者的子宮妨礙操作時,可在腹腔鏡下行子宮懸吊固定。術中分離腸系膜下血管時盡量分別游離動靜脈,用合成夾于根部夾閉后切斷,這樣,不僅可以徹底清掃血管根部淋巴結及脂肪結締組織,而且可以節省切割閉合器的費用。本組均采用此方法達到滿意效果。

腹腔鏡手術中手術空間大,視野寬闊,只要手術者嚴格執行腫瘤手術的原則,選擇好恰當的病例,腹腔鏡中低位直腸癌TM E手術可以達到比開腹手術更好的根治效果。

[1]Jacobs M,Verdeja JC,Goldstein HS.M inimally invasive colon resection(laparoscopic co lectomy)[J].Surg Laparosc Endosc,1991,1(3):144.

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