有限內(nèi)固定結(jié)合外固定支架治療Pilon骨折

丁文兵,黃 偉

(1.重慶市第一人民醫(yī)院骨科 400011;2.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院骨科 400016)

Pilon骨折是波及脛骨遠(yuǎn)端負(fù)重關(guān)節(jié)面及干骺端的脛骨遠(yuǎn)端1/3骨折,尤其在高能量損傷的情況下,脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面嚴(yán)重粉碎,骨缺損及遠(yuǎn)端松質(zhì)骨壓縮,常合并腓骨下段骨折(約75%～85%)和嚴(yán)重的軟組織損傷,骨折復(fù)位、固定困難,術(shù)后并發(fā)癥多。本科近年來采用有限內(nèi)固定結(jié)合外固定支架治療Pilon骨折的效果滿意。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取重慶市第一人民醫(yī)院2001年7月至2008年3月收治37例Pilon骨折患者。年齡21～65歲,平均36.5歲。致傷原因:道路交通事故傷19例,高處墜落傷17例,重物砸傷1例。致傷原因以道路交通事故傷及高處墜落傷為主,屬高能量創(chuàng)傷,患者以站立位垂直落地伴扭轉(zhuǎn),其中左側(cè)21例,右側(cè)16例。

1.2 骨折分型 根據(jù)Ruedi-A llgower分型,Ⅰ型為經(jīng)關(guān)節(jié)面的脛骨遠(yuǎn)端骨折,無明顯移位;Ⅱ型為明顯的移位,且關(guān)節(jié)面不平整,但粉碎程度不重;Ⅲ型為重度粉碎性骨折,且移位明顯。本組Ⅱ型16例,Ⅲ型21例,其中開放性骨折17例,均屬Ⅲ型,閉合性骨折20例。術(shù)前詳細(xì)了解軟組織損傷情況,判明有無神經(jīng)及血管損傷,并常規(guī)行X線片、CT檢查,判斷骨折類型,了解關(guān)節(jié)面損傷情況,確定關(guān)節(jié)面復(fù)位及固定方案。

1.3 手術(shù)方式及術(shù)后處理

1.3.1 術(shù)前準(zhǔn)備 開放性骨折急診行徹底清創(chuàng)、有限內(nèi)固定結(jié)合外固定支架治療。閉合性骨折早期抬高患肢,并行跟骨牽引,以維持肢體長度,消除腫脹,住院7～14 d,待腫脹和張力性水皰消退后,施行手術(shù)治療。

1.3.2 手術(shù)方式 首先行腓骨后外側(cè)直切口,盡可能與脛骨前緣切口相距7 cm以上,以確保前方橋式皮膚血供不受影響,將腓骨解剖復(fù)位,恢復(fù)腓骨的長度,予1/3管型或遠(yuǎn)端解剖鋼板內(nèi)固定。然后行踝前正中切口橫行切開關(guān)節(jié)囊,暴露并整復(fù)脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面,以螺紋釘或細(xì)克氏針固定骨折塊,骨缺損處取自體髂骨植骨。后踝骨折塊如未復(fù)位,在C形臂X線機透視下撬撥復(fù)位,并行空心螺紋釘固定,完成關(guān)節(jié)面的重建后,進(jìn)行干骺端與骨干的復(fù)位,恢復(fù)下肢的力線及長度(不需強求解剖復(fù)位),T形單側(cè)多功能外固定支架放置于小腿外側(cè),近端2枚皮質(zhì)骨螺釘,置于脛骨骨折近端,遠(yuǎn)端2枚松質(zhì)骨螺釘固定于跟骨上安裝支架后,透視觀察骨折復(fù)位及關(guān)節(jié)間隙情況,確認(rèn)復(fù)位滿意后結(jié)束手術(shù)。

1.3.3 術(shù)后處理 抬高患肢,行踝關(guān)節(jié)外其他關(guān)節(jié)活動,并行下肢被動按摩,予消水腫藥物治療。2周后每天放松遠(yuǎn)端萬向關(guān)節(jié)2次,活動踝關(guān)節(jié),術(shù)后8～12周復(fù)查 X線片顯示骨折初步愈合后,拆除外固定支架,行踝關(guān)節(jié)功能鍛煉。

2 結(jié) 果

本組病例均獲得隨訪,隨訪時間12～36個月,平均 19個月。脛骨骨折平均愈合時間16周,腓骨骨折平均愈合時間11周。根據(jù)Burw ell-Charnley系統(tǒng)[1]進(jìn)行骨折復(fù)位評分:其中解剖復(fù)位29例,良好復(fù)位8例,無不佳復(fù)位。按 Tornetta等[2]標(biāo)準(zhǔn)評定踝關(guān)節(jié)功能的臨床結(jié)果,優(yōu)25例,好9例,一般 3例,本組無差的病例。本組病例出現(xiàn)3例釘?shù)栏腥?經(jīng)換藥治療愈合,未出現(xiàn)釘?shù)浪蓜蛹把堋⑸窠?jīng)損傷。

3 討 論

Pilon骨折系關(guān)節(jié)內(nèi)骨折,保守治療效果不佳,需要手術(shù)恢復(fù)脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面的解剖和下肢的力線[3]。Pilon骨折是嚴(yán)重而復(fù)雜的脛骨遠(yuǎn)端骨折,約占脛骨骨折的7%～10%,交通事故、高處墜落、滑雪和工傷事故為主要的骨折原因,多由距骨垂直撞擊脛骨遠(yuǎn)端,致使脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面嚴(yán)重分離,干骺端粉碎性骨折及軟組織損傷,并且大部分伴腓骨骨折。因其由高能量暴力引起,伴有嚴(yán)重的軟組織損傷,加上脛骨遠(yuǎn)端皮膚血液循環(huán)較差,所以外傷容易發(fā)生開放性粉碎性骨折,并有松質(zhì)骨的移位,治療困難,且并發(fā)癥多[4],用切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定方法治療,容易導(dǎo)致皮膚壞死、深部感染、內(nèi)置物外露、骨不連等并發(fā)癥的發(fā)生。

外固定支架具有以下優(yōu)點:(1)可對骨折進(jìn)行閉合復(fù)位,外固定支架固定,損傷小;(2)對粉碎性、累及關(guān)節(jié)面的骨折或伴有嚴(yán)重軟組織損傷的骨折,具有良好的固定效果;(3)術(shù)后根據(jù)骨折復(fù)位情況可進(jìn)一步調(diào)整支架,骨折斷端可行撐開或加壓,使骨折斷端更好地對位和愈合[5]。隨著對Pilon骨折研究的深入,治療效果除考慮骨折類型外,還決定于關(guān)節(jié)面的重建及軟組織的覆蓋。故有學(xué)者提出有限內(nèi)固定結(jié)合外固定支架治療高能量Pilon骨折[6-7]。本方法一般先復(fù)位腓骨,恢復(fù)腓骨長度,并進(jìn)行鋼板內(nèi)固定,然后復(fù)位脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面,以螺釘及克氏針內(nèi)固定,骨缺損處植骨,術(shù)中軟組織剝離少,骨折塊與關(guān)節(jié)囊、骨膜盡可能相連。該手術(shù)具有以下優(yōu)點:(1)有限內(nèi)固定通過小切口固定主要骨折塊,借助螺紋釘及克氏針有助于關(guān)節(jié)面的解剖復(fù)位與固定,有助于骨折端的對位、對線與穩(wěn)定;(2)手術(shù)操作簡單、安全,骨折整復(fù)時不需過多擴大創(chuàng)口,內(nèi)固定極為有限,有利于創(chuàng)面及骨折的愈合;(3)利用外固定的撐開作用,肌腱、韌帶、軟組織可使骨折更好地復(fù)位,即韌帶整復(fù)作用;(4)固定可靠,術(shù)后可早期不負(fù)重下床活動,并于術(shù)后2周定期放松遠(yuǎn)端萬向關(guān)節(jié),活動踝關(guān)節(jié),有利于關(guān)節(jié)軟骨的營養(yǎng)及踝穴的模造,降低晚期創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生;(5)關(guān)節(jié)功能位固定2周,有利于受損關(guān)節(jié)囊及韌帶的修復(fù),防止晚期關(guān)節(jié)不穩(wěn)的發(fā)生。

作者認(rèn)為,Pilon骨折的治療關(guān)鍵在于最大限度保護(hù)軟組織,減少術(shù)中對軟組織的剝離損傷,同時爭取關(guān)節(jié)面的解剖復(fù)位,恢復(fù)腓骨的長度,維持踝穴的穩(wěn)定。應(yīng)用有限內(nèi)固定結(jié)合外固定支架治療高能量Pilon骨折,同時滿足了上述目的。另外,還可通過術(shù)后對外固定支架的調(diào)整,避免了脛骨干骨折的延遲愈合、不愈合,并且本方法可以避免切開復(fù)位內(nèi)固定所導(dǎo)致的皮膚壞死、內(nèi)置物外露等并發(fā)癥。

釘?shù)栏腥炯八蓜邮潜局委煼椒ǖ某Ｒ姴l(fā)癥,作者通過術(shù)中精細(xì)操作,選擇合適的外固定架及固定針,在打入固定針時,進(jìn)針點垂于骨面,同時避免重復(fù)操作[8],后期嚴(yán)格換藥,針道觀察處理,骨折X線片隨訪骨折愈合情況,在骨折初步愈合后行外固定支架去除。固定期間,指導(dǎo)患肢功能鍛煉,僅3例出現(xiàn)針道感染,經(jīng)局部換藥處理后很快控制,未發(fā)生針道松動、皮膚壞死及外露等并發(fā)癥。

Pilon骨折多由于高能量暴力引起,治療較為復(fù)雜,致殘率高。由本組病例可看出,應(yīng)用有限內(nèi)固定結(jié)合外固定支架治療Pilon骨折,可以達(dá)到關(guān)節(jié)面的解剖復(fù)位,避免骨不連,有利于關(guān)節(jié)功能的恢復(fù),是治療Pilon骨折的一種有效的方法。

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