13例人工髖關節翻修術的感染控制策略

舒澤忠,張 峽,郝 勇

(1.貴州省赤水人民醫院骨科 564700;2.第三軍醫大學新橋醫院骨科,重慶400037)

人工髖關節置換術后發生感染是人工髖關節置換術最嚴重的并發癥之一,盡管有少數學者主張進行Ⅰ期翻修,但大多數學者贊成首先取出人工假體時徹底清創,待感染治愈后再Ⅱ期置入人工髖關節假體,稱之為Ⅱ期翻修術[1]。Ⅱ期翻修的關鍵環節是徹底清創并在兩次手術的各個環節合理使用抗生素。本文在復習國內外有關文獻的基礎上,結合13例人工髖關節感染后成功進行Ⅱ期翻修的經驗,總結人工髖關節感染進行Ⅱ期翻修過程中感染控制策略,以期為同類病例的臨床用藥提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 自1998年 1月至 2008年10月共收治13例人工髖關節置換術后感染患者,其中男6例,女7例。年齡47～72歲,平均62.7歲。本次翻修距初次關節置換術的時間最短為3個月,最長為術后8年,其中大于3年者有4例,術后小于1年者2例,1年至3年者7例,平均 30個月。初次置換使用全生物型假體7例,骨水泥型假體3例,使用生物型臼及骨水泥柄者3例。合并糖尿病4例,患乙型病毒性肝炎合并肝硬化1例。4例髖合并竇道形成。所有病例在感染癥狀出現后都有反復使用抗生素治療病史。

1.2 治療方法 術前停用抗生素2周,分別取竇道滲出物、關節穿刺液做細菌培養和藥敏試驗;術中取深部組織再做細菌培養和藥敏試驗(每例患者術中取組織3～5塊,平均每例患者3.27塊)。手術首先徹底去除周圍炎性肉芽組織、壞死骨組織和內固定物,包括關節假體、骨水泥、骨水泥栓塞、中置定位器等,取假體周圍異常組織作病理學檢查和細菌培養。殘余空腔植入含萬古霉素骨水泥占位器(萬古霉素與骨水泥的質量比按最高比例1:10配比),術后傷口負壓引流3～7 d。術后根據細菌培養和藥敏結果調整抗生素。術前或術后未能分離出致病菌者根據經驗常規使用萬古霉素。Ⅰ期手術完成后,靜脈使用抗生素3周后改為口服抗生素3至6周。期間根據藥敏結果隨時進行調整。體溫正常、傷口愈合、C反應蛋白正常、局部穿刺液細菌培養陰性后,根據全身情況行Ⅱ期手術。

1.3 統計學處理 采用SPSS11.0統計軟件包進行分析。數據以±s表示,組間比較采用配對t檢驗,以 P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

術前行關節腔穿刺分離出致病菌并進行相應藥敏試驗5例,術中取關節腔內分泌物或感染組織進行細菌培養分離出致病菌9例,5例關節腔穿刺分離出致病菌的患者中,有4例患者采用兩種方法都分離出致病菌,2例已形成竇道患者術前關節腔穿刺和術中取關節腔內分泌物或感染組織進行細菌培養均未分離出致病菌。細菌培養結果顯示,耐甲氧西林金色葡萄球菌(M RSA)6例,耐甲氧西林表皮葡萄球菌(MRSE)1例,耐甲氧西林產色葡萄球菌1例,銅綠假單胞菌2例,藥敏試驗提示,所有葡萄球菌株對氨芐西林/舒巴坦、苯唑西林、青霉素等均有高度耐藥,對萬古霉素100%敏感;利福平敏感7例,慶大霉素敏感3例。大腸桿菌1例,銅綠假單胞菌對哌拉西林、他唑巴坦鈉和利福平敏感。

本組12例患者Ⅰ期清創后8～12周進行Ⅱ期全髖關節翻修術。1例患者在清創術后8周行Ⅱ期翻修置入假體時發現髖臼內有膿性組織,再次置入含萬古霉素骨水泥臨時假體6周后置入人工關節。13例患者中有12例使用全生物型假體,1例合并肝硬化患者使用含抗生素全骨水泥假體,術后傷口均愈合。隨訪6個月至10年,無關節感染復發或再感染,假體無明顯松動或下沉,Harris評分由術前平均47.6±6.4增加到術后隨訪時的87.3±12.5(P＜0.01)。

3 討 論

人工髖關節置換術后發生感染時,首要環節是確定致病菌而不是盲目使用抗生素。由于穿刺前使用抗生素會大大降低分離致病菌的陽性率[2],因此一旦高度懷疑人工髖關節置換術后感染就應停止使用抗生素2周以上,在X線透視引導下進行關節腔穿刺,抽取可能含有致病菌的關節液進行培養。在此過程中,應選擇多點穿刺,盡可能多的對不同穿刺點的穿刺液進行分別培養,如果超過半數標本培養出相同的細菌,則確定此病菌為致病菌,如果培養出不同的細菌,則說明在實際操作過程中可能發生了細菌污染。當然在某些病例中,可能存在兩種或兩種以上的致病菌,但在沒有形成竇道的情況下,出現兩種或兩種以上致病菌的概率較少,且僅靠穿刺培養出致病菌的概率并不高,受關節液多少、穿刺是否準確等諸多因素影響。本組13例患者,都進行了閉合穿刺,僅在5例患者的穿刺液中培養出了致病菌。與閉合穿刺不同,手術清創有更多機會發現膿性病灶,選取膿性物質及明顯充血水腫組織多部位取材并在取材后及時進行細菌培養能明顯提高分離致病細菌的陽性率。本組13例患者均行術中取材和組織培養,10例培養出致病菌,其陽性率明顯高于術前關節穿刺。盡管如此,本組2例已形成竇道患者手術清創時未能培養出致病菌,說明感染組織取材、送檢、細菌培養的諸多環節影響細菌培養結果,應加強相關環節之間的相互配合,本組患者并未對厭氧菌進行常規培養,但國外學者報道,厭氧菌感染所占比例為1%～2%[3],這一比例雖然較小,但應引起術者的注意,如發現有可能是厭氧菌所致感染時,除進行常規有氧菌培養外,應對厭氧菌進行專門培養。

與國外報道不同,本組病例的主要特點是:患者術后出現感染癥狀較早,多數于術后1年內出現癥狀。本組13例患者中4例術后即出現術側疼痛,6例于術后3個月內出現癥狀,2例于術后3個月至1年內出現癥狀,僅有1例患者在術后 1年后出現感染癥狀。本組培養出致病菌共10例,7例葡萄球菌株對氨芐西林/舒巴坦、苯唑西林、青霉素等均高度耐藥,明顯高于國外報道的比例。

考慮到人工髖關節置換術后發生感染的特殊性,在使用抗生素方面應有所區別。清創后置入含有抗生素的骨水泥占位器是人工髖關節置換術后感染進行Ⅱ期翻修的重要環節,利用骨水泥中抗生素向組織滲出在關節周圍達到較高濃度,起到殺菌或抑菌的目的。適合加入骨水泥的抗生素主要有慶大霉素、萬古霉素等較穩定的抗生素。本組患者10例分離出致病菌,除2例銅綠假單胞菌對萬古霉素不敏感外,其余7例均對萬古霉素敏感。據此本研究認為在術前無法獲得致病菌情況下,選用萬古霉素作為敏感抗生素均有最大的包容性和較好的安全性。慶大霉素有良好的耐熱性,含慶大霉素骨水泥曾被廣泛應用于骨關節感染,且取得了較好的療效,但由于不規范使用抗生素導致細菌發生了變異,多數細菌對慶大霉素產生耐藥。本組術前分離出的3種致病菌均對慶大霉素產生耐藥,因此在骨水泥中僅加入慶大霉素是不可靠的。考慮到定量骨水泥中加入抗生素的總量受到限制,而多數致病菌對慶大霉素產生耐藥,因此在骨水泥中僅加入萬古霉素可以增大抗生素的比例,提高萬古霉素在組織中的滲出濃度,增強萬古霉素的殺菌效果。

骨水泥中的抗生素滲出后可以直接殺死或抑制假體周圍的細菌,同時靜脈使用敏感抗生素,不僅有助于徹底消滅殘留在傷口周圍或遠離傷口的細菌,還有助于增加敏感抗生素在組織中的濃度,減少骨水泥中抗生素于組織間的濃度梯度,減少敏感抗生素向組織內滲出的速度,延長抗生素骨水泥的使用時間。

本組患者中除使用萬古霉素等敏感抗生素外,還同時使用了利福霉素,這主要是利用利福霉素具有突出的滲透能力,其次本組患者中分離出的多種致病菌對利福霉素較為敏感。與頭孢類抗生素的殺菌途徑不同,利福霉素阻止細菌蛋白質的合成。根據抗生素的聯合應用原則,兩種作用途徑不同的抗生素聯合應用有助于提高殺菌能力。術后3周內可以與頭孢類聯合應用,3周后可以繼續口服,有利于消滅殘留于體內異物表面的細菌。

[1]Yamamoto K,Miyagawa N,Masaoka T,et al.Cement Spacer Loaded With Antibiotics for Infected Implants of The Hip Joint[J].J Arthroplasty,2009,24(1):85.

[2]Ali F,Wilkinson JM.Cooper JR,Kerry RM,et al.Accuracy of Joint Aspiration for the Preoperative Diagnosis of Infection in Total Hip Arthroplasty[J].J Arthroplasty,2006,21(2):221.

[3]Moran E,Masters S,Berendt AR,et al.Guiding empirical antibiotic therapy in orthopaedics:The microbiology of prosthetic joint infection managed by debridement,irrigation and prosthesis retention[J].J Infect,2007,55(1):1.