嬰幼兒輪狀病毒性腸炎腸外表現145例臨床分析

何揚帆,楊炳中,譚漢梅,張紅兵

(重慶三峽中心醫院兒童分院兒內科 404000)

嬰幼兒輪狀病毒性腸炎腸外表現145例臨床分析

何揚帆,楊炳中,譚漢梅,張紅兵

(重慶三峽中心醫院兒童分院兒內科 404000)

目的了解輪狀病毒性腸炎所致多器官損害的特點,探討其發生的可能機制,為臨床醫生認識該疾病提供理論依據。方法回顧性分析該院兒內科2005年1月至2008年1月收治的145例確診為輪狀病毒性腸炎并發腸外器官損害的病例資料。結果145例輪狀病毒腸炎伴發腸外臟器損害,主要表現為循環系統(57.2%)、呼吸系統(44.1%)、肝臟(17.2%)、神經系統(15.2%)的損害及嚴重電解質紊亂高滲血癥(12.4%)。結論輪狀病毒不僅引起腸道內感染,還可引起循環系統、呼吸系統、肝臟及中樞神經系統等全身多個系統的病變。而且,腸外器官的表現往往是較嚴重的并發癥,甚至危及生命,應該引起臨床醫生的廣泛重視。

嬰幼兒;輪狀病毒性腸炎;多器官損害

輪狀病毒(rotaviruses,RV)是中國嬰幼兒秋冬季節腹瀉最常見的病原,主要引起發熱、腹瀉、嘔吐及脫水酸中毒、電解質紊亂等腸道內感染癥狀。近年來,RV感染亦可造成腸外多個器官損害。現對本院兒內科2005年1月至2008年1月收治的145例RV性腸炎并發腸外多器官損害的病例資料總結報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇RV性腸炎并發腸外多器官損害的患兒145例,其中男81例,女64例,男∶女=1.27∶1。年齡小于或等于6個月15例,6個月至1歲54例,1～2歲62例,2～3歲14例。發熱107例(73.8%),腹瀉小于或等于10次/天 78例(53.8%),大于 10次/天 67例(46.2%),嘔吐 98例(67.6%),并發脫水86例(59.3%)。同期共收治RV性腸炎患兒240例,并發腸外器官損害的病例占同期RV性腸炎患兒的60.4%。

1.2 納入標準

1.2.1 RV性腸炎診斷標準 診斷均符合《實用兒科學》(第7版)有關RV腸炎的診斷標準,且酶聯免疫吸附測定(ELISA)法檢測大便RV抗原陽性,大便細菌及真菌培養均陰性。既往無心臟、肝臟、腎臟、神經系統和呼吸系統疾病史,未見其他能引起血清心肌酶、肝功能和腎功能指標等改變的疾病,近期未服用對心功能、肝功能、腎功能、神經系統有損害的藥物。

1.2.2 腸外臟器損害標準 上、下呼吸道感染診斷依據《實用兒科學》(第7版)。心肌損害:心肌酶異常[肌酸激酶同工酶(CK-MB)＞25 u/L,且CK-MB/CK≥0.06,并有 LDH 或AST升高]和(或)心肌鈣蛋白陽性或心電圖異常(心律失?；騌波為主的2個或2個以上導聯有ST段、T波改變)。肝臟損害:ALT＞60 u/L,AST＞50 u/L,病毒性肝炎系列檢測陰性,和(或)肝大。神經系統:意識改變或抽搐、顱內壓增高、腦膜刺激征陽性、腦電圖異常等。高滲血癥:血漿滲透濃度大于290 mmol/L。

1.3 實驗室檢查 大便常規、RV-Ag檢測及細菌培養、血常規、電解質、血糖、心肌酶譜、心肌鈣蛋白、心電圖,肝功能、腎功能、X線胸片等檢查,對伴驚厥者加作腦電圖(EEG)檢查。

2 結 果

2.1 循環系統 心肌酶譜異常72例(49.7%)。CK-M B增高64例(44.1%),心肌鈣蛋白陽性59例(40.7%)。心肌酶譜異?；純哼M一步做心電圖檢查,異常者占68.1%(49/72),主要表現為竇性心動過速,竇性心動過緩及早搏,ST段、T波異常,低電壓等。心肌炎11例(7.5%),死亡1例(0.7%),死于暴發性心肌炎。

2.2 呼吸系統 伴上呼吸道感染29例(20%),表現為鼻塞、流涕、輕咳、氣促。結合胸片提示并發肺炎、支氣管炎35例(24.1%)。所有病例除外呼吸道合胞病毒、腺病毒、流感及副流感病毒、支原體及細菌感染等。

2.3 肝臟損害 ALT、AST升高 25例(17.2%),肝臟輕度增大6例,未見黃疸。

2.4 神經系統 神經系統損害22例(15.2%),其中熱性驚厥10例(6.9%),無熱驚厥 8例(5.5%),病毒性腦炎 4例(2.1%),腦電圖異常15例(10.3%),表現為局灶性或彌漫性低慢波。

2.5 高滲血癥 嚴重電解質紊亂18例(12.4%)。最高血漿滲透濃度為358 mmol/L[血漿滲透濃度計算值(mmol/L)=1.86(Na+)+血糖值+血尿素氮值]。高鈉血癥13例(9.0%),最高血鈉為181 mmol/L;高糖性高滲血癥11例(7.6%),最高血糖為 40 mmol/L;高鈉、高糖性高滲血癥6例(4%)。死亡2例(1.4%),血漿滲透濃度均大于350 mmol/L,血鈉大于165 mmol/L,且同時合并多器官功能衰竭。有4例患兒發生腦水腫,其住院第1天血鈉濃度下降均大于 20 mmol/L。

3 討 論

RV屬于呼腸病毒科RV屬,是一種雙鏈 RNA病毒。據血清學反應不同,將 RV分為A～G 7組,只有A、B、C 3組可以感染人類,6～24個月的嬰幼兒易被A組感染。本研究RV感染最多見于6個月至2歲患兒,占80%,與Candia等[1]報道一致。

早期RV感染一直局限于腸道,RV在小腸上皮細胞內復制,破壞雙糖酶致急性自限性腹瀉,主要表現為蛋花樣、水樣便等臨床癥狀。近年來隨著RV研究不斷深入,RV感染的腸道外表現越來越引起廣泛關注。顧亞明[2]報道RV感染合并呼吸道、心臟、肝臟損害分別為 45.61%、31.82%、24.48%;張素蘭和邢燕如[3]研究顯示RV腸炎伴腸外臟器損害,排在前3位的是心臟(54.11%)、呼吸道(26.03%)、肝臟(15.07%)。本組結果顯示,主要表現為循環系統(57.2%)、呼吸系統(44.1%)、肝臟(17.2%)、神經系統(15.2%)的損害及電解質的紊亂,特別是高滲血癥(12.4%)。

國內外學者的研究均表明RV可突破胃腸道屏障進入血液引起病毒血癥播散全身,導致各臟器功能受損。本組結果顯示,引起循環系統損害83例,表現為心肌酶譜升高、心肌鈣蛋白陽性、心電圖改變、心肌炎等,與文獻報道一致。目前其發病機制尚不清楚,考慮可能與以下因素有關:(1)RV通過破損的胃腸黏膜進入血液循環形成RV血癥,RV直接侵害心肌或繼發免疫損傷;(2)RV腸炎伴重度脫水時,循環血容量不足,血壓降低,冠狀動脈血流量不足,缺血、缺氧、酸中毒,損傷心肌細胞。

呼吸道損害占腸外臟器損害的首位[2,4],為40%左右,最高可達88%。本組結果顯示,呼吸道感染為44.1%,占第2位,推測不同年份、不同地區RV流行的毒株可能不同;不同的年齡結構亦可致臨床表現有異。

嬰幼兒機體免疫功能不完善,RV侵犯腸道的同時,可以進入血液循環,在疾病的早期發生病毒血癥,并導致機體的細胞免疫功能及體液免疫功能明顯低下。RV不僅可以感染小腸絨毛,還可以在人肝細胞內復制。本組病例肝功能異常25例,表現為轉氨酶增高和肝臟腫大。有研究顯示RV具有嗜肝組織的特性,所致肝臟損傷如同丙型病毒性肝炎一樣也具有肝臟脂肪病變,超微結構顯示線粒體病變顯著,推測RV侵犯肝臟后可能主要影響肝細胞能量代謝,導致能量代謝紊亂[5]。

RV腸炎并發中樞神經系統損害可表現為良性驚厥、腦炎、無菌性腦膜炎、腦病綜合征等多種形式,以良性驚厥最為常見[6]。RV致神經系統損害在本組中占15.2%,主要表現與文獻報道一致。目前尚無RV直接侵犯神經器官的證據,考慮與RV毒血癥和小兒腦發育不成熟有關[7]。Kavashima等[8]研究發現伴驚厥的RV性腸炎患兒血清和腦脊液中的NO代謝產物水平大大高于化膿性腦膜炎、腦炎、高熱驚厥等,提示NO可能在RV感染患兒發生驚厥時起一定的作用。RV引起的良性嬰幼兒驚厥因為患兒無特異性癥狀和體征,多數不需要特殊治療,一般預后較好[9]。

RV性腸炎引起的主要是等滲性脫水,但是部分RV性腸炎患兒3～7 d后可能轉為高滲性脫水。其原因為RV侵入小腸后致使小腸黏膜回吸收水分和電解質能力受損,同時繼發糖吸收障礙,引起滲透性水樣腹瀉。失水大于失鈉而致高鈉血癥;且病重患兒機體處于高應激狀態,導致分解性代謝激素分泌增多,這些激素除直接刺激糖原分解及糖原異生外,還通過不同途徑拮抗胰島素的生物效應;此外,應激原的強烈刺激,使胰島素的受體數目及受體最大特異結合率降低而達不到預期的胰島素生物效應,從而導致應激性高糖性高滲血癥。本組病例高鈉血癥13例,最高血鈉為181 mmol/L;高糖性高滲血癥11例,最高血糖為40 mmol/L。高滲血癥合并腦水腫是導致死亡的重要原因之一。因此,在糾正高滲血癥的過程中,尤其在早期不宜糾正過快,以防發生腦水腫。本組2例高滲血癥患兒死亡,除了患兒入院時已經伴有多器官衰竭的原因外,可能與對此類并發癥的認識不足、在治療過程中血鈉下降過快也有關。在治療中血鈉濃度以控制在24 h內下降小于或等于12 mmol/L為宜[10]。

[1] Candia N,Parra GI,Chirico M,et a1.Acute diarrhea in paraguayan children population:detection ofrotavirus electropherotypes[J].Acta Virol,2003,47(3):137.

[2] 顧亞明.輪狀病毒性腸炎與腸外臟器損害因素探討[J].實用臨床醫學雜志,2006,10(2):95.

[3] 張素蘭,邢燕如.有腸外表現的輪狀病毒性腸炎93例臨床分析[J].中國醫學文摘:兒科學,2007,26(5):486.

[4] 陳瑤,姚英民.輪狀病毒腸道外感染的研究進展[J].醫學綜述,2006,12(3):145.

[5] 姚英民,李寧,歐巧群.輪狀病毒全身感染對肝膽胰的影響[J].世界華人消化雜志,2006,11(6):873.

[6] 陶陳娟,周江堡.輪狀病毒胃腸炎并發中樞神經系統損害[J].國際兒科學雜志,2007,34(4):263.

[7] Johansen K,Hedlund KO,Zweygberg-Wirgart B,et al.Complications attributable to rotavirus-induced diarrhoea in a Swedish paediatric population:Report from an 11-year surveillance[J].Scand J Infect Dis,2008,40(11):958.

[8] Kawashima H,Inage Y,Ogihara M,et a1.Serum and cerebrospinal fluid nitrite/nitrate levels in patients with rotavirus gastroenteritis in-duced convulsion[J].Life Sci,2004,74(11):1397.

[9] 濮曉霞.輪狀病毒性腸炎伴良性嬰幼兒驚厥18例臨床分析[J].重慶醫學,2008,37(12):1387.

[10]唐延松,栗玉容.34例嬰兒高鈉血癥的治療分析[J].重慶醫學,2006,35(4):352.

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1671-8348(2010)08-0962-03

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