終板的顯微解剖與臨床應用研究

張岱男 金保哲 宋來君△

1)鄭州大學第一附屬醫院神經外科 鄭州 450003 2)新鄉醫學院第一附屬醫院神經外科 衛輝 453100

終板位于大腦的前底部,構成三腦室前壁的主要部分,毗鄰前交通動脈復合體、前連合、視交叉、下丘腦等重要神經解剖結構。熟悉該區域顯微解剖學知識,對于安全、有效地完成該部位的手術至關重要。本研究應用12例國人成人頭顱濕標本,在顯微鏡下對終板及其鄰近結構進行顯微解剖、觀察、測量和拍照,為經終板入路、終板造瘺等手術提供顯微解剖學支持。

1 材料和方法

1.1 標本和器械 10%福爾馬林液固定選用國人成人頭顱濕性標本12例,性別不分。動、靜脈系統分別灌注混有紅、藍染料的乳膠以顯示腦動靜脈;JPQ-1型神經外科實驗頭架;GX?SS?ZZ-3型手術顯微鏡;神經外科常規開顱器械和顯微手術器械;Nikon D200專業數碼相機;游標卡尺(精度0.02mm)。

1.2 實驗方法 頭顱標本仰臥位固定于頭架上,自眉弓-外耳道-枕外隆突水平鋸除顱蓋骨。切除部分額葉腦組織,鄰近胼胝體時在5～10倍手術顯微鏡下操作,分塊剔除額頂葉腦組織,自胼胝體膝水平沿大腦前動脈向下解剖,觀察、記錄前交通動脈復合體及其與終板的關系,數碼相機拍照、游標卡尺測量后切除這些血管,再觀察視交叉、終板的形態,測量終板的厚度、邊界長短及視交叉上隱窩大小。最后正中劈開兩側大腦半球,顯露終板及第三腦室。

1.3 統計學方法 采用SPSS 13.0統計軟件對所得數據進行統計學處理,數據結果用均數±標準差(±s)表示。

2 結果

2.1 終板 終板為一被覆軟腦膜的薄層灰質膜,自前連合向前下方呈弧狀與視交叉上面相連,構成第三腦室前壁的下方大部分(圖1)。終板上半細長,下半寬大,近似三角形(圖2),最大寬度大多位于視交叉后緣稍前方水平,寬度(4.8± 1.3)mm;終板前下緣及中線區最薄,后部及后外側緣較厚,厚度(0.27±0.16)mm;弧形長度(14.4±2.8)mm。9例終板存在明顯的中嵴,3例中線區有膨隆。

2.2 視交叉與視交叉上隱窩 視交叉(圖1、2)橫徑是視交叉兩側緣、視神經與視束交點間的距離,為(11.2±0.9) mm;前后徑是視交叉前、后角頂點之間的距離,為(10.8± 1.7)mm;垂直徑是視交叉中心部的厚度,為(3.5±0.4) mm。終板與視交叉后半的上表面構成視交叉上隱窩,是第三腦室伸向視交叉上面的隱窩。視交叉的上表面構成其下壁,終板為其前上壁,側壁為下丘腦組織。隱窩的寬度即此部終板的寬度,為(4.8±1.3)mm。視交叉后緣至隱窩前緣的長度為(5.6±1.5)mm,視交叉的測量結果顯示其前后徑為(10.8±1.7)mm,在前后長度上視交叉上隱窩與視交叉的比值為0.35～0.68,即在中線上,視交叉后部35%～70%由終板覆蓋。

2.3 前交通動脈復合體 前交通動脈是連接左右大腦前動脈的短干,通常位于視交叉上方(圖2)。12例標本均可見前交通動脈。長度為(3.49±0.69)mm,直徑為(2.18±0.42) mm;其中單支無孔(簡單型)7例,Y型2例,成窗畸形2例,兩支1例。10例前交通動脈覆蓋于終板下1/3。前交通動脈中點距視交叉上表面的高度為(2.1±1.9)mm,其中4例前交通動脈貼于視交叉上表面。前交通動脈背側中點與終板間距為(11.8±3.4)mm。多數前交通動脈復合體與終板無直接關系,部分標本可見終板通過矢狀網膜與前上方的前交通動脈相連。

3 討論

3.1 終板的解剖學特點 終板為一被覆軟腦膜的薄層灰質膜,屬原始神經管的顱側終末端,是一種非典型性的連接兩側大腦半球的連合結構[1]。終板自前連合向前下方呈弧狀與視交叉上面相連,構成第三腦室前壁的下方大部分,毗鄰前交通動脈復合體、前連合、視交叉、下丘腦等重要神經解剖結構,尤其與前交通動脈復合體及其穿支血管的關系應引起神經外科醫生的關注。當在終板區域進行手術時注意保護前交通動脈復合體向第三腦室前壁和下丘腦貫穿的分支,盡量不用電凝,小的出血可用棉片壓迫,以免對穿支血管造成過多損傷。如術中操作不當,這些小分支可能會受到牽拉或發生扭曲而導致術后血管痙攣,甚至少數小分支被誤傷或撕斷,這是造成術后下丘腦功能障礙的常見原因[2]。

在經翼點入路處理前交通動脈瘤時,發現多數動脈瘤瘤體指向終板或與終板相接觸。本研究顯示多數前交通動脈復合體與終板無直接關系,部分標本可見終板通過矢狀網膜與前上方的前交通動脈相連,因此在阻斷雙側大腦前動脈A1段或供血側A1段的前提下,分離動脈瘤體與周圍的粘連后將其翻向前上方,以便于夾閉動脈瘤頸并避免誤夾周圍穿支動脈。

3.2 經終板入路的臨床應用 經終板入路即切開終板所獲得的手術間隙[3],也稱為視交叉后間隙,由視交叉后緣、左右視束內緣和終板后緣構成。通過單側額下、翼點入路或縱裂入路均可到達終板,切開終板后,經視上隱窩進入第三腦室前下部,即可顯露擴展至第三腦室外的腫瘤。另外,翼點入路切除鞍區腫瘤時,如是為前置型視交叉,此時應切開終板,經視交叉后間隙切除腫瘤。故該入路適用于視交叉前置型、鞍上視交叉后生長的腦室內外型腫瘤[4]。Apuzzo認為每個顱咽管瘤患者都應打開終板,或者是作為切除腫瘤的補償性的方法。終板最寬處為(4.8±1.3)mm,實際手術過程中,因該部位腫瘤經終板前凸,使得該間隙增寬,擴大了手術操作空間,因此術中所見的間隙寬度往往一般大于尸頭解剖中所獲得的測量數據。

切開終板前首先慎重處理前交通動脈復合體。仰臥位時,多數前交通動脈不在終板正上方,而是在其前方或前上方,終板池內尚有纖細的小梁纖維連于前交通動脈和終板之間。所以,首先應小心銳性分離粘連,然后將前交通動脈復合體推向后上方,直至滿意顯露終板。終板切開后再向后及兩側擴展切口,即進入視上隱窩。擴展切口時應注意避免損傷其上方的前連合、下方的視交叉和側方的下丘腦壁。

3.3 終板造瘺的臨床應用 20世紀90年代以后,一些國外學者相繼報道了終板造瘺在腦血管痙攣的治療、腦池積血的引流、動脈瘤性蛛網膜下腔出血后腦積水的預防中的作用[5-6]。Yasargil首先報道在他的前循環動脈瘤手術治療中常規行終板造瘺術[7]。目前,行終板造瘺治療梗阻性腦積水已成為內窺鏡下經典手術。

終板弧形向前膨隆,菲薄而少血供,打開并不困難,但術中應正確辨認并確定切開部位。絕大多數終板存在明顯的中嵴或中線區膨隆,因此,暴露雙側A 1段、視交叉,將前交通動脈復合體向后推移之后,視交叉后上方、淡藍色的向前膨隆區,即為終板無疑;若膨隆不明顯,觀察是否存在中嵴或中線處有無高起,有中嵴處是終板,其前部無中嵴處為視交叉;若仍不能做出判斷,可在視交叉前緣后方至少11 mm處的中線上試行挑開(視交叉的前后長度平均為11 mm)。當終板顯露、并對終板周圍神經血管結構精確辨認后用11號尖刀或顯微剪刀在終板中嵴無血管區做一縱行切口,有腦脊液流出是終板造瘺成功的標志。切口長以2.5～5 mm為宜,過大易損傷前連合、視束、下丘腦等組織,過小則難以達到引流腦脊液之目的。

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