閃光視覺誘發電位技術監測腦炎所致腦水腫的臨床研究

么憲偉 李滟嵐 何海雁

廣東佛山市順德區伍仲珮紀念醫院 佛山 528000

顱內壓增高是神經科常見的危急重癥,它嚴重危害患者生命,其發病機制是由于各種因素導致顱內容積代償失調。腦水腫達到一定程度時必將引起顱內壓增高,所以除占位性病變和腦積水所致的顱內壓增高以外,腦水腫和顱內壓增高可以認為是一個統一的概念。腦水腫本身并無特殊癥狀而完全是顱內壓增高的臨床表現,它所導致的各種腦疝往往是患者死亡的主要原因。所以臨床醫生能夠準確了解并監測患者顱內壓值,對于病情判斷、指導治療、搶救生命以及預后都是非常重要的。傳統顱內壓多是通過腰椎穿刺或開顱等有創方式測量,存在眾多弊端。如果以無創方式監測顱內壓將會極大減少這些弊端,閃光視覺誘發電位(fVEP)技術是無創顱內壓監測的研究方向之一。本系列研究探討fVEP各波潛伏期與顱內壓增高的關系,評價其在神經內科疾病中顱內壓監測的臨床應用的可行性,并以此監測腦炎高顱壓治療效果,將對顱高壓的臨床治療提供指導性意見。

1 對象與方法

1.1 研究對象 腦炎治療監測組：腦炎42例,患者臨床癥狀提示顱高壓,其中頭痛36例,視盤水腫27例,有意識障礙者32例(嗜睡7例,昏睡16例,昏迷 9例),精神癥狀 18例,有頭痛、惡心、嘔吐者28例,僅有惡心者26例,癲發作27例,且均經頭顱CT或MRI均提示存在腦炎及顱內壓增高。男22例,女 20例;年齡 17～52歲,平均28.9歲。診斷顱高壓標準參照現行第4版神經病學教材顱高壓的診斷標準。排除標準：以上病例中均無視神經疾病、嚴重白內障、失明、嚴重酸中毒和眼底出血。

1.2 方法 fVEP采用NIP-200型無創顱內壓監測儀(重慶海威康醫療儀器有限公司),按說明書操作。光源為黃色LED光,閃光刺激頻率1.0Hz,閃光脈沖寬度2ms,閃光次數70次。被測者平臥,雙眼閉合。記錄電極分別置O1、O2,參考電極置于 Fz。分別測量 fVEP 的 P1、N1、P2、N2、P3、N3(圖1)波的潛伏期。

腦炎治療監測組患者于靜脈滴注甘露醇前,以及滴注完后 10min、20min、30min、40min、50min、60min 各進行一次fVEP檢測。

1.3 統計學處理 采用SPSS10.0統計軟件分析,所測數據用均數±標準差(±s)表示,2組間比較用 t檢驗,各因數間用線性相關分析。

2 結果

采用fVEP對臨床診斷為腦炎高顱壓的患者進行甘露醇療效監測,腦炎病人顱內壓早期下降,降幅不甚顯著,中期略有波動;甘露醇連續應用8次以上,降顱壓作用逐漸減退,且降壓持續時間30～210min不定。

3 討論

fVEP是指由彌散的非模式的光源刺激誘發出的視覺誘發電位。fVEP對不同程度的視覺傳導路損害均不敏感,在視力損害嚴重、棋盤格等不能誘發出來的情況下仍能記錄出fVEP[2]。1981年York[3]等發現腦積水和嚴重顱腦外傷患者fVEP的N2波潛伏期延長,認為fVEP可以用于嚴重顱腦外傷患者顱內壓的的監測和對腦室分流手術的評價,提出在腦積水和腦水腫患者中fVEP的N2波潛伏期同顱內壓之間存在線性相關[4]。2001年Desch[5]認為在行腦室分流術的患者定期監測fVEP,通過觀察N2波潛伏期可以早于臨床癥狀出現之前發現顱內壓增高,為腦室分流術的患者臨床顱內壓監測提供幫助。

York、Desch等的研究中認為在顱內壓增高的患者中N2波潛伏期延長,本研究觀察到在顱壓增高病人中 P1、N1、P2、P3、N3波潛伏期均較對照組明顯延長(P＜0.01)。而在顱內壓輕度增高者的 fVEP各波潛伏期中只發現 P2、N2、P3、N3波潛伏期延長(P＜0.01)。

高滲性脫水劑如甘露醇僅對正常的腦組織或細胞中毒性腦水腫,即血腦屏障(BBB)完整者有脫水降顱壓作用,而對血管源性腦水腫(BBB損害)無效[6]。另外我們發現在連續應用甘露醇8次以上,降顱壓作用逐漸減退,在10～14次以上甚至會無效;且降壓持序時間從30～210min不等[7],此時如果加用呋塞米或者甘油,則會出現明顯穩定降壓效果[8]。我們認為甘露醇用量1g/kg脫水效果最好[9]。感染性腦水腫時血管源性及細胞毒性腦水腫都會發生,前者以血腦屏障損壞為特點,后者以細胞膜上的離子泵受損為特點。這可能是導致了甘露醇脫水效果不佳的原因,腦炎尤其是重癥腦炎更容易并發內環境失衡、電解質紊亂,低鈉、高鈉、低鉀、低鈣是常見的。趙煥東等[10]報道低鈉血癥、低鉀血癥、低鈣血癥發生率分別為41.62%、29.15%和31.4%,且認為血電解質紊亂的發生與病情輕重有關,病情越重,低鈉、低鈣發生率及其程度愈高,而電解質紊亂則導致誘發電位的變化,這將給我們判斷誘發電位波形增加了大大的難度。我們所選病例多為重癥病例這些病人腦損害較重脫水效果欠佳,也可理解。同時由于所選病例包括病毒性、細菌性等,這些疾病發生機制不同,嚴重程度不同,對結果的分析有所影響,但是我們相信隨著病例的增多及病例的進一步分類,結果將越來越可靠。

根據我們的研究及文獻報道,fVEP可以較準確、無創地監測顱內壓值,在指導臨床高顱壓治療中有重要意義。fVEP的制約因素較多,如腦水腫都會伴有一定程度的缺氧,而缺氧會導致腦誘發電位波形明顯降低和潛伏期不穩;低血糖也會引起腦誘發電位波形不穩定;其他一些引起電解質紊亂疾病都會使波形及潛伏期發生改變。fVEP潛伏期還受年齡因素影響[11],60歲以上患者隨著年齡的增高潛伏期會延長等[11],但是我們相信隨著研究工作的不斷深入,其測量結果會越來越準確可靠。

應用fVEP方法測量顱內壓值不僅可以避免有創方法所帶來的機體創傷,并由此引起的難以控制的感染,而且防止了因手術誘發的腦疝、低顱壓等嚴重并發癥。此外fVEP方法測量顱內壓值還具有方便、及時、易操作、可控性好,適用范圍廣泛等優點。

(致謝：感謝第一軍醫大學統計學教研室安勝利老師為本研究做統計學處理。)

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