醫院綜合績效評價的體系設計與構建

○宋 榮 （山東省濟南市婦幼保健院 山東濟南 250001）

我國醫療服務是政府實行一定福利政策的社會公益事業，醫院更是承擔著為群眾提供基本醫療服務的社會責任。但是從2009年開始，伴隨著事業單位的改革，我們醫院也開始走向了市場化的道路。醫院要生存發展僅靠少量的財政撥款是不可行的。醫院為了滿足人們對醫療服務的多樣化需求，保證醫院自身正常運轉和快速發展，需要不斷創收。這就導致了醫院從醫療服務中收取、從藥品加成里收取，嚴重地違背了醫院的社會責任。同時當前很多醫院人浮于事，工作效率低下，國有資本不能得到很好利用。這就需要建立一個醫院綜合績效評價體系，來監督與評價管理醫院。

一、當前醫院績效管理的現狀

通過調查分析，國內對醫院績效的認識大多局限于效率和經濟效益方面。在上世紀90年代，就有研究從經濟效益和社會效益相統一的角度，建立了考評醫院工作的綜合效益指標體系。指標體系設置了4個層次，從投入效果、工作總量、醫療質量三個方面，涉及到平均日門急診人數與門急診固定職工數之比、平均日住院總人數與住院固定工數之比、病床使用率、病床周轉率、治愈率、搶救成功率、診斷符合率等11項指標來評價醫院績效。該研究只是對醫院評價體系的建立進行了初步探討，篩選出了評價指標，但是沒有說明用何種方法。進入新世紀，高岱峰等選取了3個不同行政區域的3種規模的23家醫院，從57個指標中選取29個指標，分別從競爭力資產、競爭力過程、競爭力環境3個方面對醫院綜合競爭力建立模型進行評價。指標篩選采用德爾斐法并結合基本統計量法；指標權重是根據各指標重要程度賦予相應的權重；指標的標準值是利用樣本醫院數據資料，采用百分位次法對指標標準化；最后建立模型并利用樣本醫院排名分析各醫院競爭力。同時趙軍等人對醫院績效評價指標體系的結構設計進行了研究，在比較分析了目前主要的幾種績效評價體系橫向和縱向結構基礎上，提出平衡計分卡和逐級修正方式的橫向和縱向結構組合來架構評價體系，并據此進行了醫院績效評價指標體系的實際設計。運用平衡記分卡方法，設計了基本指標和修正指標來評價醫院績效。在普通醫院中，莊霞在山東省二級以上綜合醫院中，按照經濟水平高、中、低在山東省二級以上綜合醫院41所，其中二級甲等綜合醫院20所，二級乙等綜合醫院3所；三級甲等綜合醫院6所，三級乙等綜合醫院2所；采用歷史回顧的方法，收集了每家醫院連續5年的數據資料，每年的數據資料包括77個指標。指標篩選采用德爾斐專家咨詢法并結合聚類分析法和變異系數法進行分析，最后篩選出被多種方法選中的指標作為入選指標，建立指標體系，從社會效益、工作質量、工作效率、資產運營和發展潛力五個方面，涉及了病人滿意度、患者平均醫療費用、藥品收入占醫藥收入比例、治愈率、每醫生年門診人次數、收支結余率、人均獲地市級以上科研成果等31個指標來進行評價。采用層次分析法計算出指標的權重，建立了評價模型，但是該研究未對評價指標的標準值做分析研究。

二、當前醫院績效管理存在的問題

通過上述調查，當前醫院績效管理存在以下問題：第一，評價指標的設置不夠全面，不能全面評價醫院的績效；第二，研究多是利用的樣本醫院的數據并結合德爾斐法來篩選指標，由于樣本量的限制或者選取的樣本代表性不夠，篩選的結果可能不夠準確合理；第三，評價指標權重的確定多是專家主觀賦值，從不同的管理要求出發對各評價指標的重要性評價有很大差距。

三、新時期下醫院綜合績效評價的體系設計與構建

1、指標選擇原則

在績效評價體系中，首先就是選擇評價指標，但是如何在眾多的指標中選出合理、典型、敏感度較高并能全面地反映醫院的綜合績效，滿足政府管理和監督的需要應該遵循一定的原則。

（1）科學性。每一項指標的設立都應建立在充分的論證和調研，并對收集的數據進行周密、細致的統計分析的基礎上，避免主觀隨意性和片面性。

（2）導向性。建立醫院評價指標體系的目的就是對醫院管理工作進行規范化，從而對醫院管理工作起到導向和監控作用，以獲取最佳績效為目標，實現醫院持續發展之目的。

（3）可比性。評價指標體系各項指標應具有普遍的統計意義，能夠實現醫院橫向和縱向的對比，促進醫院管理工作的進展。

（4）代表性。指標體系的建立應以“公立醫院綜合績效”為總目標，將目標層層分解，盡可能覆蓋醫院工作的全過程，既突出重點，有代表性又能保持相對均衡，以保證績效評價體系全面客觀。

（5）操作性。評價指標體系建立的目的主要是在醫院評估工作中得到應用。這就要求所建立的指標體系及其評價方法具有可行性和可操作性。因此，指標體系的設置應盡量避免形成龐大的指標群或層次復雜的指標樹。標的數據易采集，計算公式科學合理，評價過程簡單，利于掌握和操作。

2、指標篩選方法

目前，指標篩選方法可以分成主觀方法與客觀方法。主觀方法與客觀方法各有利弊。主觀方法是充分考慮到專家在長期實際工作中總結出來的經驗；客觀方法是從實際數據出發，利用醫院往年的數據進行分析，挑選出有代表性的指標，可能這些指標是專家在實際工作中容易忽視的。所以主觀方法與客觀方法都不是完美的，只有彼此結合，互相補充才能做到科學合理。因此本研究中主要采用主觀與客觀方法相結合的方法。首先通過文獻研究、結合專業知識初步建立了備選指標群，按經濟效益和社會效益分別設計調查問卷；其次采用專家咨詢法，依據專家知識結構、社會職務結構等分別發放相應調查問卷，如：精通財務指標的專家只填寫經濟效益問卷；隨后對回收的問卷進行處理，統計每個指標的專家支持率，將專家支持率高于均值的指標予以保留；然后輔助于數據分析，刪除關聯性強的指標，最后結合專家咨詢意見篩選出最終的評價指標。在此，考慮到專家知識結構和社會經驗不完全相同，所以在調查過程中，選取了不同的部門、不同職務的專家，主要來自三甲醫院財務處、醫務處、院長和衛生政府部門管理人員，盡可能得使選取的專家既有代表性又有全面性。

3、指標體系構成

根據上述原則，我們構建下以下指標體系，具體見表1。

表1 醫院綜合績效評價指標體系

4、評價方法

經濟效益指標：所有醫院都可采用同一標準，如90、80、50、20、10百分位數值來劃分評價等級，此方法簡單，易操作；根據樣本醫院特點進行略微調整，使得計算結果更加精確。此方法適用于專業人士分析時采用。社會效益指標：采用97、84、50、16、3百分位數來劃分評價等級，建議較高的標準來達到約束醫院社會公益性職能的目的。

5、影響模型準確性的因素

由于我國醫院會計制度存在的某些缺陷，其對我們構建的模型準確性將會產生影響。對于科研經費的核算方面并沒有一個統一的規范，這就使得醫院之間負債、凈資產的含義不完全相同。醫院會計制度中對于資本性支出和收益性支出沒有明確的劃分，醫院實際中處理的隨意性較強，這就影響當期收支結余和資產規模。對于房屋的核算，不是所有醫院都將其納入固定資產進行核算，計提修購基金，這就導致醫院之間固定資產含義不完全相同，使得固定資產周轉率沒有可比性；同時不計提折舊，使得收益方面也會有影響。固定資產按期是否能夠立刻報廢也會影響資產和凈資產規模。由于醫院固定資產報廢要上報經上級主管部門討論后才能決定，這就致使了凈資產虛增，影響與凈資產相關的指標；倘若醫院沒有采用“待處理固定資產凈損失”科目，則同時影響固定資產相關指標。待攤費用使用不規范。目前并不是所有醫院都使用了該科目。從權責發生制的角度來說，醫院必須使用該科目來準確地核算當期收益；在已經使用該科目的醫院之間，也會存在攤銷年限隨意。醫院在很多業務上并沒有真正的遵循權責發生制，這就導致了不同的醫院支出不可比，影響收支結余率等指標。為此我們應該首先提高醫院投入績效：一方面要考慮支持供方有能力提高服務，一方面考慮支持需方有能力利用醫院服務。從原則上講，對醫院的投入以基層醫院、初級醫院服務和弱勢人群為主要投入方向，一是按照居民對醫院需求的思想進行投入，則投入方向以支持基層醫院提供的醫院服務為基礎；一是按照醫院基本職能的履行為導向，則投入方向以基本衛生服務包為基礎。在建立醫院投入機制之后，需要解決的問題是如何建立醫院投入的監管和評價機制。從宏觀層次，醫院投入的評價主要考慮投入水平是否與經濟社會發展相適應，投入效果是否與衛生發展目標相一致；從微觀層次，應當建立機制確保醫院投入的使用效率和公平性以及醫院服務的可及性。因此，醫院的投入絕對不是資金數量的投入，更重要的是如何進行分配和使用。其次是落實醫院相關政策：政府是醫院服務的主要承擔者，應該首先承擔其對醫院服務的政治責任，即政府及其政治官員必須制訂符合民意的公共政策，如果政策失誤或有損國家和人民的利益，雖不受法律懲罰，卻必須承擔政治責任。醫院要求政府首先承載的就是政治責任，因此政府在制定政策，特別是制定醫院政策時，應當基于醫院的特殊性而給予更為優先的考慮。政府在制定政策時還應當特別注意政策實施的保障措施，特別是對于醫院經費的保障措施，其中包括經費的到位和使用兩方面要求。

總之，我們從當前醫療績效評價的現狀與存在問題出發，構建了醫院綜合績效評價體系，確定了指標權重、并劃分了評價等級值，希望在建立醫院綜合績效評價體系方面有所幫助。

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