鎖定鋼板治療橈骨遠端骨折 30例體會

張愛敏,胡曉亮,秦惠敏,沈燕國,邱永敏

(上海市浦東新區(qū)人民醫(yī)院骨科,上海 201200)

橈骨遠端骨折是常見的腕部骨折,也是全身最常見的骨折之一。老年人多發(fā),而青壯年以粉碎性骨折多見。一般認為橈骨遠端骨折通過保守治療就能達到較好的療效,即使不能得到良好的復位,通過鍛煉,也能獲得較好的關節(jié)功能。目前,一方面隨著患者對外觀要求及生活質(zhì)量要求普遍提高,另一方面近年來骨科診療技術及內(nèi)固定材料技術飛速發(fā)展,使手術治療成為較常用的治療方法[1～3]。手術治療能提供良好的復位與固定,減少骨折并發(fā)癥,從而得到滿意的療效。本文通過對 2007年 3月以來使用鎖定鋼板治療的 30例橈骨遠端骨折病例的隨訪,總結(jié)手術經(jīng)驗、中短期療效及存在的不足。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組 30例,共 32腕,其中男性 14例,女性16例;年齡 16～73歲,平均 47歲。均為閉合性骨折。22例行走時摔倒,4例車禍傷,4例高處墜落傷。3例合并有其他部位骨折或胸腹外傷。根據(jù) Mǜller-AO分型,A3型 15例,B3型 8例,C2及 C3型 7例(9腕)。26腕伴尺骨遠端骨折。術前無神經(jīng)及血管損傷表現(xiàn)。所有患者急診均行手法復位、石膏固定,其中 11例 A3型骨折復查 X線片提示復位良好,后于1～2周門診隨訪復位后 X線片提示骨折移位而手術。其余病例均復位不良,而采用手術治療。

1.2 手術方法及技巧 6例行腕背側(cè)鋼板固定,余均行掌側(cè)鋼板固定,后者中 3例行背側(cè)切口輔助復位。所有病例均使用 1塊鋼板固定,部分輔以克氏針內(nèi)固定。8例行人工骨植骨。內(nèi)固定材料使用的斜“T”形橈骨遠端鎖定鈦鋼板,遠端 3枚鎖定孔,近端為 1～2枚普通釘孔,再近端為鎖定孔。

根據(jù) AO技術,橈骨遠端骨折內(nèi)固定為支撐作用的固定。所以掌側(cè)或背側(cè)固定的選擇,主要取決于骨折遠端移位方向及干骺端粉碎情況。 A型骨折,鋼板放置在干骺端粉碎一側(cè),有利于術中植骨及鋼板螺釘對骨折塊的支撐。B型骨折,鋼板應放置在骨折塊一側(cè),起到托住骨折塊的作用。C型骨折,則需視關節(jié)面主要骨折塊情況及干骺端情況,鋼板螺釘盡量能支撐主要骨折塊。

手術采用常規(guī)腕掌或背側(cè)手術入路。A型及 B型骨折復位較簡單,常通過撬撥或手法牽引即可達到滿意的復位,如復位后干骺端存在骨缺損,予以人工骨植骨。復位后克氏針臨時固定,再用鋼板螺釘固定,背側(cè)鋼板需處理 lister結(jié)節(jié)。C型骨折關節(jié)面復位較困難,有時需在 C型臂下克氏針撬撥復位,或做對側(cè)切口輔助復位。

內(nèi)固定操作比較簡便,鈦鋼板彈性模量低,術中不必預彎,先估計遠端螺釘位置,并使鋼板在橈骨干中央,固定普通螺釘,即可讓鋼板與骨面貼合,這樣可先確定鋼板位置,再固定遠端及近端鎖釘。遠端鎖定螺釘應盡量靠近關節(jié)面,才能對關節(jié)面提供最有效的支撐[3],這點對于 B型及 C型骨折特別重要。透視下了解骨折復位固定情況,避免螺釘進入關節(jié)腔。不放置引流,縫合傷口。石膏托固定。

1.3 術后處理 術后常規(guī)預防感染,早期進行手指及上肢其他關節(jié)鍛煉。術后早期每月攝片復查,根據(jù)骨折愈合情況, 1～2個月拆除石膏托,進行腕關節(jié)功能鍛煉。術后 1年左右取出內(nèi)固定。

2 結(jié) 果

所有病例傷口均一期愈合,術后外觀畸形改善。術后每月門診隨訪,半年后 3個月隨訪一次,一年后隔半年隨訪一次。截至撰稿時,隨訪時間 6～33個月,平均 14.6個月。骨折臨床愈合時間 6～8周,平均 7周。腕關節(jié)功能按照 Gartland-Werley評分系統(tǒng)[4],根據(jù)畸形、患者主觀評價、臨床醫(yī)師客觀檢查及并發(fā)癥,將療效分為優(yōu)、良、中、差。取最近一次隨訪結(jié)果。其中優(yōu) 18腕,良 10腕,中 4腕,優(yōu)良率 87.5%(見表1)。療效為中的病例均為 C型骨折,表現(xiàn)為畸形未完全糾正、腕關節(jié)活動范圍減小、前臂旋后受限及關節(jié)疼痛等。本組手術相關并發(fā)癥較少,1例出現(xiàn)腕管綜合征,內(nèi)固定取出時同時行松解術,癥狀緩解。3例有肌腱炎表現(xiàn),癥狀較輕,不影響日常生活及工作,無肌腱斷裂等嚴重并發(fā)癥。

表1 Gartland-Werley評分結(jié)果 (腕)

3 討 論

傳統(tǒng)鋼板螺釘治療橈骨遠端粉碎骨折,存在一定缺陷。一些嚴重粉碎的骨折,甚至無法用普通螺釘鋼板有效固定。術后關節(jié)面高度丟失或骨折再移位也經(jīng)常出現(xiàn)。鎖定鋼板系統(tǒng)擁有角穩(wěn)定技術的優(yōu)點[5],鎖定的螺釘和鋼板作為一個完整的力學支架系統(tǒng),成為鎖定的內(nèi)固定支架[6,7];從而對干骺端及關節(jié)面骨折提供良好的支撐作用,能有效減少術后關節(jié)面高度丟失或骨折再移位。對于老年骨質(zhì)疏松患者及粉碎性骨折患者,角穩(wěn)定技術非常有效,同時鎖定結(jié)構允許鋼板離開骨面固定,可減少骨膜剝離,能有效保護骨折端血運,避免鋼板下骨壞死,有利于骨折愈合。

鎖定鋼板能很好地維持 A及 B型骨折復位后位置,本組隨訪未發(fā)現(xiàn)明顯高度丟失及骨折再移位。但隨訪中發(fā)現(xiàn)部分 C型骨折出現(xiàn)術后骨塊再移位及關節(jié)面塌陷(見圖 1～3)。我們考慮由于鋼板鎖定孔數(shù)量及方向固定,有時無法對所有主要骨折塊進行有效的支撐固定,從而導致部分骨折塊出現(xiàn)再移位。

圖1 男性,20歲,A3型骨折。術后復位固定滿意。術后 14個月內(nèi)固定取出,骨折愈合。

圖2 女性,54歲,B3型骨折。術后復位固定滿意。術后 1年內(nèi)固定取出,骨折愈合。

圖3 女性,64歲,C3型骨折。術后復位固定滿意。術后 1個月掌側(cè)局部關節(jié)面塌陷,骨塊翻轉(zhuǎn)移位。

肌腱并發(fā)癥是最常見的與內(nèi)固定有關的并發(fā)癥[8],背側(cè)鋼板更容易出現(xiàn)。比較傳統(tǒng)鋼板,鎖定鋼板螺釘尾埋入鋼板,螺釘頭部不必穿透對側(cè)皮質(zhì),故能有效減少肌腱并發(fā)癥的發(fā)生。同時鋼板厚度變薄等改進性設計,更有利于減少此類并發(fā)癥。本組病例中目前暫未發(fā)現(xiàn)嚴重肌腱并發(fā)癥。

綜上所述,鎖定鋼板治療橈骨遠端骨折操作簡便,固定牢靠,與內(nèi)固定相關的并發(fā)癥少,是良好的內(nèi)固定治療方法。對于 A型及 B型骨折療效滿意,本組病例中 C型骨折療效一般。分析原因包括以下幾方面：a)C型骨折常為高能量損傷,損傷較嚴重,常合并尺骨遠端骨折,下尺橈關節(jié)復合體等損傷。b)C型骨折術中復位較困難,可能局部關節(jié)面復位不良或畸形未完全糾正。c)單枚鋼板固定繼發(fā)骨折再移位。d)存在復合傷導致術后功能鍛煉無法良好進行等。目前隨著橈骨遠端“三柱”概念和“骨塊特異性固定”概念[8,9]的提出,多枚鋼板聯(lián)合固定可能會取得更好的維持固定作用。

最后,考慮到本組 C型病例數(shù)較少,故未單獨計算優(yōu)良率,也未進行各骨折類型間統(tǒng)計學比較。同時對總優(yōu)良率統(tǒng)計可能有一定影響。另外本組病例隨訪時間尚短,創(chuàng)傷性關節(jié)炎表現(xiàn)尚不明顯,可能對優(yōu)良率統(tǒng)計有一定影響,有待于進一步隨訪。

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