M IPPO技術結合有限切開治療肱骨干 A1型骨折

楊英果,蔡曉冰*,紀方,朱冬承,戈兵,王亮,馮國新

(1.江蘇省泗洪縣人民醫院創傷骨科,江蘇泗洪 223900;2.上海市第二軍醫大學附屬長海醫院,上海 200433)

微創經皮鋼板固定技術(minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis,M IPPO)目前已經應用于四肢骨折,主要適用于干骺端和長骨干的粉碎性骨折,而對于肱骨干 A1骨折存在復位不滿意、手術時間長及 X線接觸多等缺點。我們于 2007年 2月至 2009年 2月對 15例肱骨干 A1骨折患者采用 M IPPO技術結合有限切開治療,取得了滿意療效,現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組 15例骨折按 AO分型均為 A1型。男6例,女 9例;年齡 18～65歲。左側 7例,右側 8例。騎車摔傷 2例,跌傷6例,車禍撞傷7例。受傷至手術時間為2～12 d,平均 4 d。

1.2 手術方法 采用臂叢阻滯麻醉或全身麻醉。沙灘臥位,患側肩后用沙袋墊高。近端采用前側入路,取肩關節前側縱行切口 4～5 cm,鈍性劈開三角肌約 4 cm左右,于骨膜外顯露肱骨近端前外側,根據骨折的長度于遠側選擇前側入路,長 3～4cm,于肱二頭肌和肱橈肌之間探查并保護橈神經。于骨折部作 3cm切口,肱二頭肌和三角肌間隙進入,牽引用庫克鉗復位,直視下經皮克氏針臨時固定,從近端切口插入合適長度 PHILOS長型接骨板于三角肌前側肱肌下至遠側切口,保護橈神經,用克氏針將接骨板遠近端臨時固定。C型臂透視下證實骨折端對位對線好,接骨板位置好。接骨板近端選擇合適長度的鎖定螺釘鎖定(3～4枚鎖定螺釘),遠端選用3～4枚鎖定螺釘雙皮質固定。C型臂透視下證實骨折復位好,內固定可靠,肩關節被動活動可,沖洗止血后,逐層閉合切口。

1.3 術后處理及功能鍛煉 術后無需放置引流及外固定。常規抗炎,消腫,止血,對癥治療,2～4d后進行功能鍛煉。

2 結 果

本組手術時間 50～90 min,平均 65 min,術中出血 100～200 mL,無輸血。15例傷口均一期愈合,全部病例獲 4～16個月隨訪,平均 8個月,X線片復查骨折對位對線良好,骨痂出現時間 4～8周,平均 6周。按 JO A療效判定標準[1]評定患肢,肘關節功能活動無障礙,肩關節功能優 14例,良 1例,優良率 100%。無一例手術繼發橈神經損傷。典型病例圖片見圖 1～3。

圖1 肱骨干骨折術前X線片

3 討 論

M IPPO技術是 1997年 Krettek等[2]提出微創外科技術及橋接接骨板技術的概念,其核心是避免直接暴露骨折端,維持適當穩定的固定,最大程度地保護骨斷端及其周圍的血供,為骨折愈合提供良好的生物環境。是在開放顯露、解剖復位、堅強內固定的傳統骨折治療 AO原則和合理復位、保護骨折部血供、有效生理固定的BO原則基礎上不斷反思和總結的[3]。MIPPO技術是通過皮下或者肌肉下隧道插入橋接接骨板,橫跨骨折端予以橋接,螺釘固定骨折遠近兩端以獲得骨折有效固定,減少鋼板與骨的接觸面,保護鋼板下的血供,為骨折愈合創造良好的條件,不必要求解剖復位,相對于傳統的開放手術具有創傷小、出血少、骨愈合快及并發癥少等優點,適應于復雜粉碎性骨折[4],目前主要應用在干骺端[5]和長骨干部。我們探索對于肱骨干 A1型骨折復位固定的方法,也努力嘗試用閉合復位 MIPPO技術來達到解剖或近解剖復位,但是術中術后難免有成角、旋轉、短縮及分離等畸形存在[6]。考慮主要原因有：a)由于肱骨骨干 A1骨折是長螺旋形骨折,在骨折端常有軟組織嵌入,閉合復位時骨折尖端插在肌肉中不能退回,影響復位。b)由于上臂肌肉的附著點不同,牽拉的方向不同,可引起不同類型成角、移位、短縮。在閉合復位插入鋼板時,由于肱骨是不規則骨,中間部前外側稍隆起,肌肉的阻擋和牽拉,杠桿的作用推壓骨折端,造成復位困難。

圖2 肱骨干骨折術后X線片

圖3 手術切口大體照片

解剖依據,近端前側切口位于肩關節前方,此處橈神經位于肱骨干后中側,劈開部分三角肌即可到達骨膜外,入路安全。在肱骨中段,神經位于肱骨后方,復位時骨膜外庫克鉗直視下復位、插入鋼板都安全。肱骨干遠端,橈神經位于肱骨外側,在肱骨干中遠 l/3交界處橈神經位于肱橈肌與肱肌之間,先于肱肌與肱橈肌間尋找橈神經并加以保護,鋼板插入時可直視下避免損傷橈神經。 Apivatthakakul等[7]通過尸體解剖研究證實前方人路 MIPPO技術應用于肱骨干骨折是可行的。

M IPPO技術結合有限切開治療肱骨干 A1型骨折的體會：a)如果閉合復位困難,盡早有限切開復位,術中也證實了難復性骨折的骨折端有軟組織嵌入,只需推開軟組織便可復位,不過多干擾骨折端與骨膜。可減少手術時間和醫患 X線接觸時間。b)肱骨干 A1型骨折骨折邊緣銳利且多靠近橈神經,反復多次手法復位可能造成橈神經的損傷,而且會帶來骨不愈合的潛在危險[8]。c)有限切開臨時復位固定,給插入和放置鋼板、透視定位等操作帶來方便。插入鋼板后遠近端用克氏針臨時固定,C型臂機透視下接骨板軸線與肱骨軸線不必強求一致,遠近端要求能擰入 3～4枚鎖定螺釘起到固定作用即可,也不必要求折彎旋轉鋼板,因為折彎旋轉后鋼板插入困難[6],而且影響鋼板的強度。d)在操作時注意避免損傷神經。近側切口三角肌劈開不超過 4 cm,無腋神經損傷之虞。螺釘在骨皮質下,保護后側的橈神經。中間切口直視下復位,直視下經皮打入克氏針臨時固定和螺釘固定時注意避免損傷橈神經溝內橈神經。擰入螺釘時神經在對側可不穿過對側皮質。近側切口于肱肌與肱橈肌間尋找橈神經并加以保護,鋼板插入時可直視下避免損傷橈神經,鋼板固定后在此處做一肌瓣隔于橈神經與鋼板間以避免術后磨損橈神經。e) PHILOS長型接骨板設計上有成角穩定性,能防止復位丟失,固定效果穩定;是一種內置支架,起到橋接作用,鋼板無需與骨完全緊密結合,在不會對骨膜產生破壞下即能達到骨折固定的穩定,減少對骨端血運的破壞,有利于骨折愈合。鋼板末端采用楔形設計,有利于微切口插人,而且避免了對骨膜和其他軟組織的損傷,是 M IPPO技術中的最佳內植物[9]。

通過本組的經驗,我們認為術中良好的復位以及臨時維持復位是手術成敗的關鍵[6],不要過分追求微創而增加其他的并發癥。我們建議如果閉合復位困難即可考慮有限切開,直視下手法復位克氏針臨時固定,使骨折相對穩定,給插入和放置鋼板、透視定位等操作帶來方便,而且能夠糾正骨折成角、旋轉、短縮畸形,避免軟組織嵌入、神經損傷等問題。有限切開復位固定不僅不增加手術時間,大多數情況下可減少手術時間及創傷,可得到滿意的影像學資料,達到患者更能接受的解剖或近解剖復位的結果。

綜上所述,MIPPO技術結合有限切開治療肱骨干 A1型骨折具有復位滿意、手術時間短、X線照射少、出血少,穩定可靠及關節功能恢復好的特點。既體現微創復位固定的優勢,又盡量減少開放固定的并發癥,能達到解剖或近解剖復位,是肱骨干 A1骨折治療的有效方法。

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