關節鏡下異體與自體肌腱聯合編織重建前交叉韌帶

余新平,劉康,何智勇,曾毅軍,陳爾東,蔡榮輝,張洪濤,安寧,王金軍

(中山大學附屬中山醫院骨一科,廣東中山 528403)

近年來隨著關節鏡技術的廣泛開展,鏡下重建前交叉韌帶(anterior cruciate ligament,ACL)療效得到了肯定。作為ACL重建的移植物,自體肌腱及異體肌腱單獨重建 ACL在臨床上已得到充分應用及肯定[1],而異體肌腱與自體肌腱聯合應用重建 ACL還未曾有報道,考慮到有時自體繩肌腱較為細小,欲探索一種前交叉韌帶重建移植物選擇方式。我院自 2006年 5月至 2009年 12月運用 2股異體肌腱及 2股繩肌腱聯合重建 ACL 68例,獲得 2年以上隨訪 41例,現將其療效情況報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共收集自 2006年 5月至 2009年 12月行經深低溫及γ線照射處理后的 2股同種異體脛骨前肌腱及2股繩肌腱聯合重建ACL 68例,其中獲得隨訪 63例,隨訪率為 92.7%。隨訪時間為 3個月～3.5年,平均 2.6年,其中獲得 2年以上的 41例,對 41例 2年隨訪資料進行研究。其中男 27例,女 14例;年齡 17～60歲,平均 35.2歲;左側 30例,右側 11例。36例有明確外傷史,其中車禍傷 22例,運動傷 13例,扭傷 1例。主要癥狀為疼痛 34例,腫脹 33例,打軟腿 29例,交鎖 19例。術前軸移試驗陽性 24例,前抽屜試驗(anterior drawer test,ADT)試驗Ⅰ度 12例,Ⅱ度 8例,Ⅲ度 21例,Lachman試驗Ⅰ度 4例,Ⅱ度 12例,Ⅲ度 25例。全部病例均行膝關節 M RI檢查,陽性 35例,伴半月板損傷13例。術前 Lysholm膝關節評分(52.34±8.45)分。

1.2 方法 先行關節鏡檢查,對需要 ACL重建者在脛骨結節內側 1.5cm作一長約 3～4cm縱行切口,屈膝位取半腱肌肌腱(見圖 1),長達 25～28cm。取一條異體脛骨前肌腱,同時對自、異體腱進行修腱打理,編織縫合腱兩端作牽引線并預張,對折 2肌腱成 4股并測量其直徑(見圖 2),穿吊 Endobutton。在處理自、異體肌腱的同時對滑膜、半月板、髁間窩及 ACL股骨及脛骨止點進行必要的處理,注意保留部分ACL殘端。脛骨定位器 50°與脛骨矢狀面成 15°～30°位建立脛骨骨隧道,內口中心位于外側脛骨髁間棘的前內側面, PCL前緣前方約 7 mm處[2],根據測量 4股腱直徑的大小來決定脛骨骨隧道直徑。經脛骨隧道建立股骨骨隧道(見圖 3),股骨隧道內口位于過頂點前遠方 7 mm,右膝 10～11點或左膝 1～2點鐘處,后壁保留 1～2 mm骨質[2]。引入準備好異體與自體聯合肌腱,在牽引肌腱狀態下反復屈膝 20～30次,檢查 4股肌腱是否等長、股骨骨隧道肌腱移植物填充情況、有無撞擊等。屈膝 30°位下擠壓螺釘進行脛骨側肌腱固定(見圖 4)。鏡下檢查重建 ACL緊張度(見圖 5),行 ADT試驗及Lachman試驗來確定重建后的膝關節穩定性,放置一腦室引流管引流,術后 24 h拔除。

術后彈力繃帶包扎患肢 2 d,48～72 h內持續冰敷,24 h內行肌肉收縮及踝關節運動,并作直腿抬高運動,3～5 d后CPM鍛煉,屈膝達 100°后數字卡盤支具固定膝關節屈膝位20°4周,其間允許下地行走,再行 CPM鍛煉至屈膝 120°,加強股四頭肌及繩肌肌力鍛煉,3個月后去支具,6個月后恢復一般性的體育活動。術后復查X線見脛、股骨骨隧道正確, Endobutton位置正常。

圖1 屈膝位取半腱肌肌腱

圖2 測量 4股肌腱直徑

圖3 經脛骨隧道建立股骨隧道并在術中確定股骨隧道內口的定位準確性

圖4 屈膝 30°位下擠壓螺釘進行脛骨側肌腱固定

圖5 鏡下重建 ACL緊張度并行 ADT試驗及Lachman試驗來確定重建后的膝關節穩定性

1.3 療效評價與統計學分析 觀察術后患膝有無急慢性感染、排異反應、屈膝無力、膝關節活動范圍,術后 2年時進行軸移試驗、ADT及 Lachman試驗。對術后 2年進行時 ADT及 Lachman試驗陰性及Ⅰ度陽性例數與術前進行比較,采用 SPSS 12.0軟件對術后 2年時膝關節 Lysholm評分與術前膝關節 Lysholm評分進行 Paired-Samples t檢驗,比較差異有無統計學意義。

2 結 果

隨訪達 2年以上的 41例患者均順利完成手術,未發生急慢性感染,無切口流液現象,2例出現屈膝無力,5例膝關節屈曲大于 90°而小于 120°。術后 2年時進行軸移試驗均為陰性,術后 2年時的 ADT及 Lachman試驗Ⅱ、Ⅲ度例數均為 0,ADT陰性 37例,Ⅰ度 4例,Lachman試驗陰性 36例,Ⅰ度 5例。術后 1年有 12例復查 M RI脛骨及股骨隧道未見擴大(見圖 6)。

圖6 術后 1年復查 M RI術見重建的ACL松馳及脛骨、股骨隧道擴大

術前膝關節 Lysholm評分為(52.34±8.45)分,術后 2年時膝關節 Lysholm評分為(90.95±4.84)分,術前膝關節Lysholm評分與術后 2年時膝關節 Lysholm評分差異有統計學意義(t=26.40,P=0.00)。

3 討 論

3.1 異、自體移植物的選擇 目前關節鏡下重建 ACL技術已相當成熟,療效得到充分肯定。作為 ACL重建的移植物,骨-髕腱-骨移植被公認為 ACL重建的“金標準”,但因其供區損傷大,可造成伸膝無力、膝前痛及髕骨骨折等而在臨床上少用。孫磊[3]、何愛珊[4]、徐衛國等[5]報道自體繩肌腱作為移植物具有取材較簡單、無排異反應、創傷小、術后膝關節功能恢復較好等優點,是一種安全有效的重建 ACL的治療方法。而異體肌腱作為移植物,Almqvist等[6]認為異體脛前肌腱能夠滿足前交叉韌帶的重建,張磊等[7]認為異體肌腱具有能縮短手術時間、可根據需要選擇橫徑相應大小的移植物、早期腱抗拉斷強度強、無供區損傷等優點。

3.2 異體與自體肌腱聯合重建 ACL的安全可靠性 異體肌腱與自體肌腱聯合應用重建 ACL還未曾有報道,我院對41例 2年隨訪資料進行回顧性研究發現,所有患者未發生急慢性感染,無切口流液現象,2例出現屈膝無力,5例膝關節屈曲大于 90°而小于 120°,軸移試驗均為陰性,ADT及 Lachman試驗Ⅱ、Ⅲ度例數均為 0,ADT陰性 37例,陽性僅為Ⅰ度 4例,Lachman試驗陰性 36例,陽性僅為Ⅰ度 5例,術后 2年時膝關節 Lysholm評分(90.95±4.84)分,與術前膝關節Lysholm評分(52.34±8.45)分作統計學分析差異具有顯著性。通過以上臨床隨訪結果的分析,說明異體與自體肌腱聯合重建 ACL安全可靠,可作為一種移植物手段在臨床上得以選擇。

3.3 異體與自體肌腱聯合重建 ACL的特點 在臨床上有時遇到自體半腱肌腱及股薄肌腱較為細小,4股直徑僅為 6～7 mm,骨隧道較小,腱對骨道填充不理想,而加入一異體肌腱可根據需要來取一條粗大的肌腱增加移植物的橫徑,加強移植腱對骨隧道的填充。同時加入一條異體腱可增加移植后的早期強度,張磊等[7]認為 2股異體脛前肌腱強度早期明顯高于2股自體繩肌腱,抗拉斷力強,預張后能避免橡皮筋伸縮效應,可保護及防止移植后的自體肌腱早期松弛及與骨道的愈合,同時保證術后膝關節運動早期穩定性,使其可進行早期 CPM鍛煉,防止膝關節僵硬。徐志宏等[8]認為異體肌腱重建 ACL運動評分要優于自體肌腱重建。但自體肌腱為自身組織,不存在排異過程,與骨隧道和 ACL殘留部分的愈合、再血管化、自身重塑時間較異體肌腱短,在移植物抗拉強度恢復時間方面早于異體腱[9],在已完成好重塑自體肌腱部分的保護下可防止異體肌腱移植后遠期松弛,異、自體肌腱聯合移植這種不同步的重塑、愈合過程,防止了移植物初期或晚期“蠕變”,降低重建后移植物松弛的可能性。本組病例 41例獲得 2年以上的隨訪,隨訪資料顯示 ADT及 Lachman試驗陰性率各為 90.24%及 87.81%,而 ADT及 Lachman試驗陽性僅各為 4例及 5例Ⅰ度,說明自異體腱聯合移植后膝關節穩定性較強。考慮到 ADT及 Lachman試驗Ⅰ度陽性對術后膝關節功能影響不明顯,且術后膝關節評分與術前有明顯差異,提示異體與自體肌腱聯合重建 ACL療效肯定。2股異體脛前肌腱的應用,僅取半腱肌腱,保留股薄肌,在一定程度上減少了膝關節屈肌力量的損失,降低對鵝足部分結構的影響,保證膝關節靜力穩定性。由于自體肌腱與異體肌腱的同時應用,自體肌腱與骨隧道和 ACL殘留部分的愈合、再血管化、自身重塑時間較異體肌腱短,早期再血管化的自體肌腱可能會通過自體與異體肌腱的接觸面加速異體肌腱再血管化過程的速度。同時僅取一條異體肌腱而不是 2條,在保證重建效果的條件下減少了患者費用。

3.4 異體與自體聯合肌腱應用重建 ACL的固定與術后康復 重建 ACL時移植物固定方法既是穩定、栓緊肌腱的措施,同時又能防止重建移植物出現“雨刮效應”或“鐘擺現象”,并可預防關節液漏至骨隧道造成浸泡,影響移植肌腱與骨隧道之間的愈合。股骨側移植物采用 Endobutton懸吊固定,因異-自體聯合肌腱橫截面積較大,骨隧道與移植物不易出現間隙,術中探查如有間隙,可在 4股腱間加入一條骨釘或界面擠壓釘,脛骨側移植物固定保證 4股肌腱均勻分布在外周情況下用擠壓螺釘從中心固定。由于有堅實的固定及強度大的異體脛前肌腱應用,術后康復特別是膝關節活動可在早期進行,術后 3～5 d待膝部炎癥穩定后即進行 CPM鍛煉,可有效地防止膝關節術后僵硬。

3.5 異體與自體聯合肌腱應用重建 ACL可能存在的問題異體與自體聯合肌腱應用重建 ACL因需取自體半腱肌腱,對供區有一定的損傷,同時異體肌腱應用,可能出現免疫反應或遠期重建韌帶松弛。通過臨床觀察,異體與自體聯合肌腱應用重建 ACL可使屈膝力量下降降低到最小,同時通過 2年以上的隨訪,未發生一例排異反應,2年后 ADT及Lachman試驗未出現Ⅱ或Ⅲ度的陽性,說明發生遠期松弛可能性小,但因本組病例較少,其遠期效果有待進一步確認。另外,異體移植物在體內愈合和重塑結果類似自體移植物,但過程相對緩慢,異體移植物與自體移植物界面間的愈合和重塑過程不清楚,有待實驗性研究來探討其過程。

總之,來源不同的異、自體肌腱聯合應用重建 ACL,其退變及與骨隧道、ACL殘留組織愈合及肌腱重塑的不同步性使重建的韌帶近期或遠期不易出現松弛現象,無免疫反應發生,在臨床應用安全可靠,可作為一種移植物的選擇。

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