后環內固定加前環外固定治療不穩定性骨盆骨折

王炳臣,毛軍勝,石恩東,張凱,林詠杰,王國偉,黃抗美,王鵬

(山東省交通醫院骨科,山東 濟南 250031)

骨盆骨折是一種較嚴重的損傷,占全身骨折的 5%～10%,隨著交通業、建筑業等的發展,高能損傷引起的不穩定性骨盆骨折越來越多。不穩定性骨盆骨折的治療多選擇內固定治療,療效可靠。前環內固定加外固定支架治療骨盆骨折已取得較好療效[1],但當骨盆骨折合并尿道、膀胱及其他臟器損傷時,開放性骨折及早期復蘇外固定支架固定釘道的存在,增加了骨盆前環內固定術發生術后感染的危險,且骨盆前環內固定術創傷大、并發癥多。采用骨盆后環內固定術加前環外固定支架固定術治療不穩定性骨盆骨折是另一種較好選擇,可以保證固定可靠,又能避免以上缺陷,我院自 2005年1月至 2008年 7月共采取后環內固定術加前環外固定支架固定術治療不穩定性骨盆骨折 17例,效果良好,報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組 17例,男 14例,女 3例;年齡 16～57歲,平均 34歲。合并膀胱損傷 2例,尿道損傷 3例,腹股溝處骨折端外露 1例;股動脈損傷后血栓 1例,腰骶神經損傷 5例;合并下肢骨折 4例,胸部外傷 1例,低血容量休克 12例。交通傷 13例,砸壓傷 3例,墜落傷 1例。按 Tile分類,C1.1型4例,C1.2型 5例,C1.3型 2例,C2型 2例,C3型 4例。

1.2 治療方法 遵循損傷控制術宗旨：早期行初始、快速、暫時、有效的骨折固定,全身情況好轉后行二期確定性處理[2]。17例病人入院后均行快速復蘇,保持呼吸道通暢,開通多條靜脈通道,快速補充血容量,抗休克治療等,同時 12例行骨盆骨折外固定支架外固定術,5例行骨盆帶固定,4例合并下肢骨折者行手法復位及石膏固定,急診手術治療膀胱破裂或尿道損傷,股動脈損傷后血栓形成行股動脈損傷部分切除加人造血管移植吻合術,開胸探查血腫清除術及引流術。

骨盆外固定架固定的方法：采用北京骨外固定技術研究所生產的組合式骨外固定支架,患者平臥位,兩對鋼釘固定,每側兩根鋼釘,從髂前下棘表面進針,對準坐骨大切跡方向,進入到緊鄰髖臼頭側的髂骨內,根據骨折類型安裝外固定支架。必要時可附加鋼釘。

骨盆骨折確定性手術方法：傷后 1～2周內行骨盆的 X線及 CT檢查,并重新對骨盆骨折進行評估,11例行三維 CT重建。17例全部行骨盆后環切開復位內固定加前環外固定支架固定術。后環內固定術中,經前路鈦板內固定后環 6例,前路鈦板內固定后環加后路骨栓經髂后上棘內固定 1例,后路經髂后上棘鈦板內固定 2例,后路骨栓經髂后上棘內固定 2例,后路骨栓經髂后上棘內固定加拉力釘固定 3例,后路鈦板加骨栓固定 1例,骶骨拉力螺釘經骶髂關節面內固定 2例。12例早期外固定支架固定者行后環內固定術后繼續前環外固定支架固定,9例術中重新調整外固定支架;5例早期骨盆帶外固定者,行后環內固定術的同時行前環外固定架固定術。骨盆骨折確定性固定手術所用時間 77～126 min,平均 87 min。4例合并下肢骨折者同時行切開復位加內固定術。術后 2周在床上功能鍛煉,6～8周扶雙拐下床活動,8～16周拆除外固定支架。骨盆骨折確定性手術時間為傷后5～17d,傷后1周內行后環內固定術 6例,1～2周內 8例,2周后 3例。

2 結 果

17例患者均獲得隨訪,隨訪時間 6～48個月,平均 20.6個月,復查時拍攝骨盆前后位、入口位、出口位 X線片,結果顯示所有骨折均愈合良好。按照 Colo等[3]骨盆骨折效果評分表進行功能評價,優：肢體等長,下肢無旋轉,步態正常,患處無疼痛;良：肢體不等長小于 2 cm,下肢無旋轉,步態基本正常,患處無疼痛;可：肢體不等長 2～4 cm,下肢旋轉小于 15°,行走略跛,患處微痛;差：肢體不等長大于 4cm,下肢旋轉大于15°,行走明顯跛行,患處疼痛。17例中功能恢復優 12例,良 3例,可2例,差0例,優良率 88.2%。骨折愈合時間 3～8個月。無死亡病例,無切口感染,有 2個釘道感染,換藥后好轉,拆除外固定支架后痊愈,無醫源性損傷。典型病例見圖 1～4。

圖1 骨盆骨折術前X線片

圖2 骨盆骨折術前 CT重建

圖3 后環內固定加前環外固定支架固定術后 X線片

圖4 前環外固定支架取出術后 X線片

3 討 論

不穩定性骨盆骨折多數傷情嚴重,常合并大量出血,休克發生率很高,又常常合并腹腔、盆腔臟器、泌尿生殖道的損傷[4],多需要早期的急診復蘇治療。在復蘇治療時,除保持呼吸道通暢、開通多條靜脈通道、快速補充血容量、積極抗休克等救治措施外,還應盡早完成骨盆骨折的固定,以防休克的惡化,維持呼吸、循環的穩定。骨盆外固定架可以迅速完成骨盆骨折的固定,是一種簡單、安全、微創、有效的固定技術,能起到較好的早期固定作用,可以使骨折的骨盆迅速得到相對穩定,減少出血,有助于治療休克及血液動力學不穩,防止脂肪栓塞等,對患者的快速復蘇發揮重要作用,同時對膀胱破裂或尿道損傷、血管損傷、四肢骨折、胸腹部外傷的處理、手術后康復、護理提供了方便,有報道骨盆骨折早期應用外固定架技術早期死亡率從 22%減低到 8%[5],本組 12例早期應用外固定支架患者,無死亡病例。骨盆外固定架較好的早期固定作用,對骨盆骨折的創傷復蘇治療有重要幫助。

本組 17例骨盆骨折患者均為不穩定性骨盆骨折,單純外固定架固定不能使骨盆骨折得到良好復位和前后環的持續穩定,早期復蘇后均需要行內固定術治療。前后環聯合內固定,骨盆的穩定性接近于完整的骨盆水平,應該作為不穩定性骨盆骨折的第一選擇。由于外固定架釘道的存在,及膀胱破裂或尿道損傷等臟器損傷、股血管損傷的手術治療造成的創面,1周左右不能完全愈合,增加了前環內固定術醫源性損傷和感染等并發癥的風險,但對后環內固定術切口的選擇影響較小,且復雜骨盆骨折的治療中,后環結構的堅固固定是重建骨盆穩定性及取得較好功能預后的關鍵。因此,采取后環行切開復位加內固定術,前環繼續應用外固定架固定,或后環行切開復位加內固定術的同時,行前環輔助外固定架固定的辦法,使不穩定性骨盆骨折得到良好復位和可靠的固定,保證了不穩定性骨盆骨折治療的效果,減少了并發癥,確保了骨盆骨折確定性手術在傷后 1周左右進行,避免了過早則術中出血較多、過晚則術中復位困難的弊端[6]。因此,本辦法可以作為治療不穩定性骨盆骨折較好的一種選擇。另外,后環內固定加前環外固定架固定術治療不穩定性骨盆骨折,在保證不穩定性骨盆骨折得到良好固定的前提下,免除了前環的內固定術,可以顯著縮短手術時間,減少術中出血,減輕病人手術的再創傷,減少了暴露時間,有利于病人的康復。同時避免了因骨盆釘道存在、下腹部切口及造漏口的存在,行前環內固定術可能發生感染等并發癥及其他醫源性損傷的危險。

外固定支架的調整,后環前路內固定時病人平臥位,要拆掉外固定架,否則影響手術操作和消毒困難,骨釘可以保留,消毒后無菌巾包裹骨釘,后環前路內固定術結束,重新上外固定架,并要在透視下適當調整。后環骨折脫位移位不明顯,取后路內固定術不需要復位時,在病人側位不影響操作的情況下,可以不用拆掉外固定架,也不需要調整。俯臥位后路后環內固定時,外固定架要拆除,釘道用碘伏濕敷,后環內固定術完成,改仰臥位,重新上外固定架,并適當調整,骨釘要更換新的無菌骨釘。

涉及髖臼骨折的骨盆骨折,不僅是骨盆穩定的問題,還需要髖關節功能的重建,因此僅僅進行骨盆前環外固定支架固定及后環內固定是不夠的,應該首選內固定術以保證髖臼的解剖復位和可靠固定。

[1] 劉景一,韓立思.前環內固定加外固定支架治療骨盆骨折[J].實用骨科雜志,2006,12(4)：332-333.

[2] 高勁謀.損傷控制外科的進展 [J].中華創傷雜志, 2006,22(5)：324-326.

[3] Colo JD,Blum DA,Ansel LJ,et al.Outcome after fixation of unstable posterior pelvic ring injure[J]. Clin Orthop,1996,(329)：160-179.

[4] Brandes S,Borrelli JJ.Pelvic fracture and complicated urologic injuries[J].World J Surg,2001,25(12)：1578-1587.

[5] Rommens PM,Hessmann M H.Staged reconstructon of pelvic ring disruption：differences in morbidity, mortality,radiologic results,and functional outcomes between B1,B2/B3,and C-type lesions[J].J Orthop Trauma,2002,16(2)：92-98.

[6] 曹振羽,劉巖.骨盆骨折的治療進展[J].中國矯形外科雜志,2008,16(12)：921-923.