硬膜外阻滯復合全身麻醉用于胸腹盆部手術的臨床體會

白 波

（遼寧省興城市人民醫院，遼寧興城 125100）

胸腹盆部疾病在人群中是越來越多見，針對胸、腹、盆部疾病手術而選擇的麻醉方法各家醫院也不盡相同，有選擇單獨硬膜外麻醉、單獨全身麻醉、硬膜外阻滯復合全身麻醉等等。2007年10月～2009年5月，我院在胸腹盆部疾病手術的麻醉選擇上，均選擇硬膜外阻滯復合全身麻醉而取得了非常滿意的效果。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組178例擇期手術患者中，男90例，女88例，年齡32～80歲，體重37～78 kg；ASAⅡ～Ⅲ級。2007年10月～2009年5月我院在硬膜外阻滯復合全身麻醉下共完成手術種類包括食管癌手術8例，肺癌手術11例，乳腺癌手術20例，胃癌手術35例，壺腹癌手術2例，胰頭癌手術3例，結腸癌手術38例，直腸癌手術33例，卵巢癌手術8例，子宮內膜癌手術4例，膽囊、膽總管手術16例。上述患者如合并有高血壓、冠心病、肺心病、糖尿病、哮喘、先天性心臟病、心律失常等合并癥，病情比較危重的，術前均需經內科支持治療1～2周，各系統癥狀已經有所緩解或改善后再行手術治療。

1.2 麻醉方法

采用硬膜外阻滯復合全身麻醉。東莨菪堿0.3 mg麻醉前30 min肌注，鎮靜劑酌情使用，建立靜脈通道。于全麻誘導前行硬膜外穿刺置管：T4～5（胸部）、T7～8（上腹部）或 T10～11（下腹部）、L2～3（盆部），注入試驗劑量 1.5%利多卡因 3～5 ml，測麻醉平面無腰麻癥狀后再給予追加劑量1.5%利多卡因3～5 ml。后以咪唑安定 1～2 mg，利多卡因 1 mg/kg，芬太尼 2～4 μg/kg，異丙酚1.5～2.5 mg/kg，維庫溴銨0.1 mg/kg誘導插管，行機控呼吸。常規行右頸內深靜脈穿刺置管提供靜脈通道，測中心靜脈壓。術中微量泵注瑞芬太尼1 μg/（kg·min）復合異丙酚50 μg/（kg·min），間斷靜脈追加維庫溴銨和硬膜外注射 1.5%利多卡因維持麻醉深度適宜。常規術中靜滴1，6-二磷酸果糖和香丹注射液，改善冠狀動脈供血不足，同時起到腦保護作用。

1.3 監測指標

從患者入室后開始實施，危重患者延續至ICU。常規監測 ECG、NBP、SpO2、ETCO2、CVP 和尿量。 部分患者增加 IBP、血氣分析等項。

2 結果

麻醉誘導期循環穩定，術中麻醉維持平穩，肌松、鎮痛完全；手術結束后患者意識、自主呼吸、吞咽反射恢復快，能呼之即應，配合指令，拔管前患者感覺舒適，未見躁動及惡心嘔吐。停止機械通氣后，給予低流量持續吸氧，觀察約10 min后，患者生命體征平穩，即可拔管，送回ICU。隨訪初患者平靜，心率同術前水平，4～6 h后部分患者出現躁動、喊叫，心率增快為術前的20%～40%，有些甚至發生心律失常，究其原因：此部分患者拒絕進行術后鎮痛，硬膜外藥物作用時間已過，傷口疼痛所致，引起心理恐懼感；但絕大多數患者進行硬膜外術后鎮痛，故在圍術期生命體征均趨向平穩，肺部感染情況少，能自主咳嗽、咳痰，術后早期肺功能恢復快，安全度過圍術期，縮短了住院時間。

3 討論

硬膜外阻滯復合全身麻醉具有應激小、恢復快，術畢早清醒、早拔管，減少全麻藥用量，還可保留硬膜外導管作有效的術后鎮痛治療，有效地減少術后肺部并發癥的發生率等優點。單純全麻患者的術中、術后血漿腎上腺素和去甲腎上腺素濃度顯著升高，再加上插管、拔管和手術的刺激所致的應激反應，對患者的刺激很大，甚至引起一些不良的心血管反應。與單純全麻相比，硬膜外麻醉阻斷了交感神經興奮功能，并抑制許多應激激素的增多，減少了兒茶酚胺的分泌，并使阻滯區域的容量血管擴張，血壓較麻醉前不同程度的降低；同時迷走神經興奮，使心率減慢，抵消了部分強刺激時的交感性心血管反應，同時輔以全麻后明顯較單純全麻用藥量為少，肌松藥的用量亦較單純全麻為少。由于全麻藥量少，術畢清醒較快，且可有效進行術后鎮痛，減輕患者痛苦，加快術后早期肺功能恢復，麻醉管理輕松，安全性高，但硬膜外麻醉后阻滯交感神經，使血管擴張，易引起血壓下降，脈搏減慢，臨床中需加以注意，而且硬膜外腔置管和試驗平面延長了麻醉準備時間，可能不適用于急診手術。

綜上所述，硬膜外阻滯復合全身麻醉在胸腹盆部手術的應用是完全可行的，此種方法值得臨床推廣應用。

[1]季恒,陳昆周,楊晏芳,等.硬膜外阻滯加氣管插管內全麻與單純氣管插管內全麻用于胃切除的對比研究[J].中華醫學雜志,1995,15(2):74.

[2]王春顯,趙過慶,王麗春.不同麻醉方法對上腹部手術圍手術期兒茶酚胺的影響[J].臨床麻醉學雜志,1996,12(5):250.

[3]劉俊杰,趙俊.現代麻醉學[M].2版.北京:人民衛生出版社,2000:575.

[4]杭燕南.當代麻醉與復蘇[M].上海:上海科學技術出版社,1994:302-304.