談我院臨床藥學工作

黃 瑾，張曉曼

（內蒙古自治區包頭市包鋼第三職工醫院藥械科，內蒙古包頭 014010）

我院目前屬二級甲等醫院，筆者從1984年在我院開展臨床藥學工作至今已有26年，雖未能開展血藥濃度監測，但也做了一些力所能及的工作，現小結如下：

1 病房擺藥前審查處方，及時糾正不合理用藥

前些年我院患者較少。在病房藥局擺藥前，筆者對每張處方進行嚴格審查，發現書寫不規范或用藥不合理問題馬上找醫師面談，出示理論依據與他們協商。除少數情況他們保留意見外，大部分不合理用藥問題及時得到了糾正，如許多醫師給非糖尿病患者開復方丹參注射液時用生理鹽水做溶媒。丹參與葡萄糖注射液配伍色淺黃，與生理鹽水配伍則呈深黃色，且與生理鹽水配伍液的微粒計數和紫外吸收光譜都變化顯著，后者說明有新物質生成；在室溫下與生理鹽水配伍1 h，丹參中主要成分的含量即開始降低。通過講解，醫師把復方丹參注射液的溶媒改成葡萄糖注射液，避免了錯誤的配伍用藥。

2 建立信息資料室，為臨床醫護人員提供用藥咨詢服務

臨床藥學室配備必要的書刊、筆記本電腦等工具以備用。臨床醫護人員遇到用藥方面的問題經常通過電話咨詢，平均每周1～2次。咨詢的問題大概有以下內容：

2.1 索取新藥資料

如心血管科開展科研工作，用十一酸睪酮治療老年男性冠心病，需查找此藥的詳細資料。筆者從網上找出許多英文文獻，摘譯其中的實用內容供醫師參考。

2.2 查詢藥物不良反應及中毒解救方法

如1998年有位患者服100片“安非拉酮”欲自殺，筆者從英文資料中找到相關信息翻譯給醫師，對搶救幫助很大。

2.3 詢問輸液應選何種溶媒

如2007年急診科一位患者在燈盞花素注射劑輸液過程中發現輸液瓶中產生了渾濁沉淀。護士問溶藥環節是否恰當，醫師稱藥物手冊注明可用5%葡萄糖注射液做溶媒。筆者經查藥品說明書得知燈盞花素溶液pH值低于4.2時可出現藥物結晶。藥典規定5%葡萄糖注射液pH合格范圍為3.2～5.5。醫師通常不了解葡萄糖注射液的pH值范圍，以前多次使用5%葡萄糖注射液做溶劑未出現問題，這次換了批號可能pH值低于4.2，因此析出藥物結晶。筆者建議燈盞花注射劑用生理鹽水而不用葡萄糖注射液做溶媒。

在藥物咨詢過程中筆者還解答許多其他問題，如藥物相互作用、注射藥物配伍禁忌、滴注液濃度、藥物穩定性數據、藥物溶解后保存時間等。

3 參加查房，溝通醫藥間聯系，主動提供藥學情報

通過查房筆者將臨床反映療效好的藥品通知給采購人員，協助做好藥品供應工作；在查房中了解現有病種及治療情況，主動提供藥物情報，如20世紀90年代有位患者輸尿管結石無有效藥物治療，筆者根據文獻報道的信息建議用黃體酮肌注法，2 d后結石排出；后來有些患者使用黃體酮無效，筆者又推薦硫酸鎂靜點法，有些患者用后很有效。這兩種藥都很便宜，現已成為我院泌尿系統排石的常規用藥。

4 定期分析處方與病歷，促進臨床合理用藥

筆者堅持每月分析門診及病房處方800余張，病歷10份，發現書寫不規范和用藥不合理問題及時記錄，匯報給院考評委員會并上傳至醫院局域網，對責任醫師予以少量罰款，警示全院醫師不要犯同類錯誤。例如在病歷分析中筆者發現，各科均以青霉素G取代青霉素類藥做皮試，以頭孢唑啉替代頭孢類藥做皮試。筆者查閱了有關資料，認為每種β-內酰胺類藥分子結構中側鏈各有不同，應取各自的原藥做皮試，才有助于減少假陽性和假陰性反應。經與護理部協商，現在全院均已試行盡量取原藥做皮試的新方案；其他如給藥間隔、給藥劑量、藥物選擇、重復用藥等多種不合理用藥問題也得到了不同程度的糾正；處方書寫合格率亦從40%提高到95%以上。

5 參與臨床會診，協助醫師合理使用抗菌藥物

2007年以來筆者應邀參加臨床會診共89例，根據細菌培養及藥敏試驗結果幫助醫師選擇合適的抗菌藥；有時感染部位未能培養出致病菌，筆者就根據文獻報道來選用抗菌藥，如一位慢性骨髓炎患者用頭孢米諾療效不佳，筆者建議選主要針對金黃色葡萄球菌的氯唑西林，患者用后痊愈出院；一位剖宮產后產褥感染患者用抗菌藥未見效，菌培養未見致病菌生長，筆者根據產褥感染常見病原菌建議選氨芐西林舒巴坦最大劑量 3 g，q6 h，ivgtt，阿奇霉素 0.5 g，qd，ivgtt，停甲硝唑，因這兩種藥亦抗厭氧菌且對哺乳期婦女為“適用”和“可能適用”，患者用藥后燒退感染得到控制……會診中已有多起成功的案例。

6 采取講課、發“藥訊”等措施普及合理用藥知識

筆者多次在科室或全院范圍內為醫護人員講課，內容有藥動學參數的基本概念及臨床應用、藥動學與合理用藥、用藥動學參數制訂氨茶堿的給藥方案等；筆者定期刊出“藥訊”，探討不合理用藥問題，糾正許多不合理用藥習慣。

7 與臨床科室合作搞科研，將理論應用于臨床實踐

近年來，筆者與臨床科室合作完成了四個科研項目，涉及靜滴伴口服療法[1]及藥物經濟學最小成本分析[2-3]等內容，深刻體會到藥學與臨床醫學結合大有作為。

8 及時上報藥物不良反應，為藥監局積累原始數據

為鼓勵臨床醫護人員上報藥物不良反應的積極性，筆者采取每報1例不良反應給該科室增加0.2分（獎金系數）的做法（0.5分封頂），2009年共上報藥物不良反應104例。

經實踐證明，基層醫院也可因地制宜開展臨床藥學工作。

[1]程延男,陳璞瑩,孫利,等.阿莫西林/克拉維酸鉀靜滴伴口服療法與序貫療法治療下呼吸道感染的療效比較[J].中國藥房,2008,19(23):1806.[2]朱子彬,高曉菲,程延男,等.硫普羅寧與甘草酸二銨治療肝臟疾病的最小成本分析[J].中國藥房,2008,19(32):2481.

[3]胡嘉坤,李建權,張曉曼,等.3種用藥方案治療冠心病心絞痛的最小成本分析[J].中國藥房,2009,20(32):2487.