限制性液體復蘇在損傷控制外科中的應用

張士蘭

（河南省鶴壁煤業(yè)集團公司總醫(yī)院，河南鶴壁 458000）

限制性液體復蘇（Limited Resuscitation）是損傷控制外科中不可缺少的內容之一，可使機體代償機制和液體復蘇作用都得到較充分的發(fā)揮，從而改善預后[1]，在搶救失血性休克及以失血為主的創(chuàng)傷性休克中發(fā)揮著巨大作用。我院自2007年以來，采用限制性液體復蘇技術，搶救了56例失血性及創(chuàng)傷性休克，取得了滿意效果，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組56例，其中，男41例，女15例。年齡14～80歲，平均26歲。致傷原因為交通傷33例，墜落傷13例，刀刺傷4例，鈍器擊傷6例。損傷部位以腦外傷為主32例，胸部為主15例，腹部為主16例，脊柱四肢為主13例。其中，兩處傷39例，三處傷23例，三處以上14例。合并休克32例（42.1%），合并昏迷15例（19.7%）。

1.2 治療方法

本組56例傷員在數(shù)分鐘內完成全面檢查，并做出初步評估。活動性出血傷口立即控制出血，并中心靜脈穿刺置管建立靜脈通道，按1∶1或1∶2比例靜脈輸注乳酸林格液和賀斯等膠體液，嚴密監(jiān)測血壓、脈搏、意識等生命體征。維持血壓在 90～100/50～70 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。 迅速完成血常規(guī)、凝血四項、血氣分析、腹部B超等檢查，并做好各種術前準備工作。

2 結果

本組56例，施行手術治療48例，其中，開顱手術12例，開胸手術4例，開腹手術21例，骨折固定13例，同時施行兩個部位手術8例。術后患者全部收入ICU病房進一步治療。搶救成功43例（76.8%），死亡13例（23.2%）。死亡原因腦疝6例，失血性休克4例，ARDS 3例。

3 討論

限制性液體復蘇亦稱低血壓性液體復蘇或延遲液體復蘇，是指機體處于有活動性出血的創(chuàng)傷失血性休克時，通過控制液體輸注的速度，使機體血壓維持在一個較低水平的范圍內，直至徹底止血[2]。其目的是尋求一個復蘇平衡點，在此既可通過液體復蘇適當?shù)鼗謴徒M織器官的血流灌注，又不至于過多地擾亂機體的代償機制和內環(huán)境。動物實驗表明，有活動性出血在徹底止血前快速大量的液體輸入，不但不能增加重要器官的供血供氧，相反隨著大量的液體輸入，血流加快，血壓上升，影響了血管的收縮反應，使失血加速，同時血液稀釋引起稀釋性凝血功能障礙，加重出血[3]。限制性液體復蘇指對有活動性出血的失血性休克患者，不主張快速給予大量的液體進行復蘇，而主張在到達手術室徹底止血前，給予少量的平衡鹽溶液維持機體基本需要，在手術徹底處理后再進行大量復蘇。Guzman等[4]通過對大量胸腹部穿刺傷患者的臨床觀察發(fā)現(xiàn)，延遲液體復蘇或低血壓性液體復蘇較早期快速大量液體復蘇可減慢出血速度、提高搶救存活率；特別是對于伴有心臟、主動脈等大血管損傷或多臟器損傷的極危重患者，延遲液體復蘇或低血壓性液體復蘇可極大地提高搶救成功率。

失血性休克活動性出血期治療原則主要用平衡液和濃縮紅細胞復蘇，比例為2.5∶1。復蘇液體首選晶體乳酸林格液，由于晶體能在血管、間質和細胞內自由流動，擴容效果較差，一般估計，輸入的晶體量是出血量的3倍。膠體只保留在血管內，因此輸入量與出血量相等，但膠體有出血傾向和腎功能障礙，新一代膠體如賀斯、萬紋并發(fā)癥較小，可與晶體1∶1或1∶2比例輸注，成人膠體最大量為2500～3000 ml。通常情況下，傷員血紅蛋白大于80 g/L，即可認為不用輸血，只需輸入晶體液，就可達到復蘇效果；在活動性出血徹底糾正后，據(jù)血流動力學變化適時地使用膠體。如患者大量出血，血色素很低，可增加濃縮紅細胞的輸注量。另外，此期交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮，血糖水平高，可不給葡萄糖液。輸液速度要先快后慢，第一個30 min內輸入1500～2000 ml，以后根據(jù)血壓調整滴速，收縮壓維持在90～100 mm Hg較好，既能維持心、腦、腎等重要臟器血供，又不至于血壓太高導致出血量增加。限制性液體復蘇的目的是希望找一個復蘇的平衡點，通過液體復蘇適當?shù)鼗謴徒M織器官的血流灌注，又不至于過多地擾亂機體的代償機制和內環(huán)境。過早的大量輸液，并不能提高患者的存活率，反而增加死亡率和并發(fā)癥的發(fā)生。若無論多快輸液和輸血，血壓始終達不到正常，說明出血速度超過補液速度，必須立即手術以防進一步惡化。

限制性液體復蘇一般采用大口徑的靜脈導管，最好選用經(jīng)頸內或鎖骨下中心靜脈置管。液體復蘇程度需根據(jù)終末器官的灌注水平來判斷，包括足夠的尿量、重要生命體征的恢復及乳酸中毒的清除等。在動物實驗及臨床研究結果均表明，限制性液體（低壓）復蘇治療非控制性出血休克患者效果優(yōu)于積極（正壓）復蘇[5]。 有報道，以收縮壓（SBP）100 mm Hg（傳統(tǒng)）和SBP 70 mm Hg（低壓）為體液復蘇標準，觀察其對死亡率、出血持續(xù)時間等的影響，結果顯示低壓液體復蘇不影響死亡率。據(jù)對影響創(chuàng)傷性休克治療效果因素回顧性分析，輕度休克及中度休克患者在傷后1 h輸液量為1500～2000 ml，傷者收縮壓升高至100～110 mm Hg，其存活率＞80%。除常規(guī)檢測外，血乳酸水平需每4小時監(jiān)測1次，直至連續(xù)2次監(jiān)測值≤2。如復蘇后乳酸清除不佳或升高，可采用溫乳酸林格液進行大容量復蘇。如患者有尿量減少、混合靜脈氧飽和度（SvO2）降低或肺動脈監(jiān)測指標提示低血容量，靜脈補液量一般按照每次1000 ml的梯度增加。如血中乳酸水平持續(xù)增加，須調整靜脈補液量，可放置與肺血流方向一致的肺動脈導管監(jiān)測血氧和血容量，以維持血流動力學穩(wěn)定，并使全身血容量達到氧耗與血流速度無關的水平。血乳酸水平的動態(tài)變化是反映復蘇進展的重要指標，而患者重要生命體征的恢復則意味著復蘇成功。

出血性休克治療的目的在于止血和恢復血容量，而不是僅僅恢復患者的血壓。對于出血性休克患者應用血管收縮劑是不恰當?shù)模驗檫@些藥物增加了后負荷，反過來增加心臟耗氧量。血管收縮劑還可加重腎臟和其他內臟的缺血，從而促進休克進展，最終導致休克不可逆。對輸液量已足夠、血壓不升考慮為心臟功能差所致者，應該應用血管收縮劑。對顱腦損傷的嚴重失血性休克患者易早期輸液以維持血壓，必要時使用血管活性藥物，將收縮壓維持在正常水平，以保證腦灌注壓[6]。

總之，對有活動性出血的失血性休克患者及以失血為主的創(chuàng)傷性休克患者，給予少量的平衡鹽溶液維持機體基本需要，同時立即采取以止血為主的損傷控制外科技術，在出血徹底控制后，再給予快速大量的液體進行復蘇，對提高以失血為主的嚴重創(chuàng)傷的搶救成功率有顯著作用。

[1]陸遠強,蔡秀軍.限制性液體復蘇的研究進展[J].中國急救醫(yī)學,2002,22(3):181-183.

[2]Kim SH,Safar P,Capone A,et al.Hypothermia and minimal fluid resuscitation increase survival after uncontrolled hemorrhagic shock in rats[J].J Trauma,1997,42:213-222.

[3]Bickell WH,Brutting SP,Millnamou GA,et al.The use of hypertonic saline/dextran vs lactated Ringer's solution as a resuscitation fluid following uncontrolled aortic hemorrhage in anesthetized swine[J].Ann E-merg Med,1992,21:1077-10851

[4]Guzman E,Shankar MN,Mattox KL.Limited volume resuscitation in penetrating thoracoabdominal trauma[J].AACN Clin Issues,1999,10:61-68.

[5]Nolan J.Fluid resuscitation for the trauma patient[J].Resuscitation,2001,48:57-69.

[6]中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會.低血容量休克復蘇指南（2007）[J].中國實用外科雜志,2007,27(8):581-587.