關于推行醫保費用預支付制度的思考

葉秋玲

（溫州醫學院附屬眼視光醫院辦公室，浙江溫州 325027）

關于推行醫保費用預支付制度的思考

葉秋玲

（溫州醫學院附屬眼視光醫院辦公室，浙江溫州 325027）

正確處理好醫保制度和醫院管理的關系，是當前醫保改革一個值得深入探討的課題。筆者從醫療機構工作實踐出發，闡述了加大醫保革新力度，推行醫保費用預支付制度，緩解醫院資金壓力，保障醫院公益性的意義。

醫保；政策；墊付；預付

在健全醫保體系的系統工程中，醫院無疑扮演著極為重要的角色，它不僅是整個醫療服務的載體，而且是整個醫療保險運行的載體。因此，如何正確處理好醫保制度和醫院管理的關系，也就成為了當前醫保改革一個值得深入探討的課題。

2010年2月23日衛生部等五部門召開公立醫院改革試點工作電視電話會議，人力資源社會保障部副部長胡曉義就對公立醫院改革中涉及的醫療保險制度問題提出了一點意見，即優化醫療費用結算程序，縮短結算時間，預撥一定比例的周轉金。

前衛生部副部長曹榮桂在接受《瞭望》雜志采訪時也談到：問題的關鍵是政府補償不到位。補償機制合理了，醫院就可以提供低于成本的服務。換句話說，醫院補償機制完善了，醫院公益性就有保證了。

目前，以下關于醫保制度的瓶頸問題已漸成共識：傳統的醫保“后付”制度不僅存在環節多、報銷周期長等問題，而且造成醫院的壓力大，因墊付巨額資金而不堪重負。在加大醫保新一輪改革力度過程中，如不同時解決這一矛盾，則對整個醫保體系的運行形成明顯的障礙。

目前已有一些城市和社區在嘗試實行醫保費用預付制，這一制度如能科學地操作推廣起來，既有利于合理使用有限的醫保資源，也能緩解醫院因墊付醫保費用產生的資金緊張。

1 關于醫院醫保墊付制度的現狀分析

1.1 加大醫保覆蓋面

醫保覆蓋面加大，醫保費用將大幅增長。隨著我國政府民生工程的建設，長期以來存在的醫療保險制度不健全等問題正在明顯改善。醫療保障覆蓋面大幅鋪開，2009年底，全國城鎮職工和居民參加醫療保險的人數就已超過4億，參加新農村合作醫療的人數超過8億，合計超過12億人。2011年全國參保率計劃將達90%以上。

1.2 墊付巨額醫保費的后果

醫院墊付巨額醫保費，大部分醫院資不抵債，入不敷出。2008年，浙江省16家省級醫院共墊付醫保費用達4.7億元。以溫州市三家省級醫院（溫州醫學院附屬第一醫院、溫州醫學院附屬第二醫院、溫州醫學院附屬眼視光醫院）為例，2009年共墊付醫療保險費3億多元，占醫療總收入的17.8%。如果按照到2011年參保率達90%，報銷比例在75%～80%（目前報銷比例一般在40%～60%）的醫保比例來推算，那么僅以現在的就診規模而言，這3家醫院的醫保患者所產生的醫保費用1年就超過19億元。如果醫保結算按滯后3個月計，3家醫院每個季度需墊付約5億元。再以整個浙江省為例，省級公立醫院財政撥款僅占醫院總收入的6%～7%，而醫院墊付醫保費用占醫院收入比普遍在8%以上，給醫院發展造成新的困難，大多數醫院存在資不抵債、入不敷出的情況，醫院負債運行的狀態也對醫療服務水平的提高極為不利，而且隨著醫保覆蓋面的擴大，等達到100%全民醫保的目標及醫藥改革實行藥品“零差價”后導致的醫院資金運行空間的大幅削減，醫院墊付醫保費占收入比還將逐年上升，形成的醫院運行壓力會越來越大。

1.3 醫院與醫保部門結算滯后

原有醫保結算程序復雜，患者就醫時產生的醫保費用先實行醫院“掛賬”，再由醫院與醫保部門交接、核對、結算，因其龐大的數額和項目，工作量巨大，醫院、醫保部門都為此投入了大量的人力、物力和財力。在醫院墊付費用逐年增加的同時，醫院與醫保機構進行結算報銷的時間卻往往要延后3個月以上，甚至更長。這筆“欠賬”占用了醫院本來就不充裕的周轉資金。每年醫院都要“掛帳”少則幾十萬多則上千萬，從醫院的角度，醫院墊付了以后何時由相關部門來“買單”，墊付費用償還不了怎么辦，逐年拖欠下去醫院如何發展等問題無疑都是極大的困擾。醫療資源是有限的，如果不解決醫療事業發展的問題，危及到的將是每一個老百姓的切身利益。

1.4 醫保基金結存率居高不下

勞動和社會保障部提供的一份資料表明，目前，我國五項社會保險基金收支和結余總規模達到1萬多億元，相當于GDP的10%，而且每年以20%的速度在增加。這表明社保基金有足夠的實力為醫保費用結算提供資金后盾。

1.5 醫保結算改革已開始試點

目前，參保患者就診費用的實時報銷已較為成熟，在結賬時刷社會保障卡即可完成報銷，給患者省去許多麻煩。而對于醫院墊付醫保費用產生的問題，衛生部等各相關部門在近期的幾次會議上都有所提及，也已意識到對其改革的必要和重要。

2 關于推行醫保預付制度的思考

進行醫療費用報銷結算方式改革，“實時結算”已成為我國醫保改革的一個重要內容和方向。與患者醫保費用的實時結算相比，醫院墊付的醫保費用的結算離“實時結算”或“預付制”仍有一段距離，希望這一改革能在醫院與醫保部門結算過程中得到盡快的落實和推廣。

2.1 加強數據網絡聯通，改革醫保結算方式，實現“實時結算”

建議盡快完善醫保費報銷結算信息化平臺建設，醫保費用即時上傳后，醫保結算部門的信息系統能迅速自動識別報銷內容，即時與醫院進行結算，省去醫院與醫保機構之間繁瑣的周轉過程。“實時監控”到醫生每一個具體的醫療行為，了解醫生費用控制情況，減少醫院人力投入，簡化和規范醫保管理。

2.2 醫保部門“先行墊付”，加快落實“預付制”

目前，醫院為醫保墊付的資金數額巨大，但財力有限，在完全實現“實時結算”之前，隨著國家對醫保投入力度的加大，醫保部門可按照醫院上一年度或上一季度等所墊付的醫保費用，“先行墊付”給醫院一定比例的醫保費作為“周轉金”，確保經費及時到位，避免醫保機構與醫院之間的“滯后欠賬”。

就醫保費用的預付制度，提出一點具體建議：可根據對各醫院的考核結果，分級管理。考核優秀的，根據上年度墊付的醫保費用資金預付半年的費用（占墊付金額的50%）；考核良好的，預付3個月的費用（上一年度墊付金額的25%）；考核合格的，預付1個月的費用（上一年度墊付金額的8%）；考核不合格的，則不予預付，并要求整改。

顯然改革醫保制度問題的重要性和迫切性已為眾多人士所認識，希望醫院管理部門能在促進公立醫院公益性回歸方面多出臺好政策，完善醫療保障支付制度，群策群力為我們的醫藥衛生事業和人民的健康權益提供良好的服務環境和保障制度。

[1]趙曼.中國醫療保險制度改革回顧與展望[J].湖北社會科學,2009(7):60-63.

[2]石光,盧建海,馮燕清.公立醫院改革與社會功能關系的探討[J].中國衛生資源,2003,6(3):99-103.

[3]林麗霜.公立醫院產權多元化的思考[J].溫州醫學院學報,2002,32(3):204-205.

[4]陳燕凌，劉宏鳴，張琛，等.國內外醫療費用支付方式的比較研究[J].重慶醫學,2008,37(9):993-995.

R197.322

C

1673-7210（2010）05（c）-117-02

2010-03-24）