轉變管理理念實施前瞻性護理質量管理

謝秋燕 王 芳 顧 蕓

廣東省東莞東華醫院（523110)

護理質量是指護理工作為患者提供護理技術和護理服務的效果和程度，是在護理過程中形成的客觀表現。護理質量取決于護理服務滿足服務對象預定要求的滿意程度[1]。隨著護理模式的轉變和衛生改革的深入，護理質量的內涵在擴展。現代護理質量要求護理服務面向維護和促進健康，從生理、心理、精神、社會、文化等方面幫助人們提高健康水平和生活質量。醫療護理質量是醫院永恒的標準，是醫院賴以生存和發展的根本。醫療護理質量不同于產品質量，它的對象是人，是動態變化的人，甚至部分不良的質量結果導致不可估量的傷害。僅僅靠靜態的質量控制手段是不能滿足動態的患者需求變化的。因此，護理質量管理工作是一直困擾著護理管理人員的一個主要問題。

1 護理質量管理存在的問題

1.1 質量管理體系由上到下，重結果輕過程

建國以來，我國醫院護理質量經歷了由定性管理到定量管理，由經驗管理到科學管理的發展過程[2]。1979年國家衛生部提出健全護理管理體制，1986年又頒布了“關于加強護理工作領導，理順管理體制的意見”，護理工作得到重視，護理工作實現了重視領導、護理質量管理實行質量控制為基本思想的三級管理基礎上質控體系，基本采取了護理部總體抓，護士長分手抓，護士長具體抓的組成形式，采取隨機抽查和定期檢查相結合，科室自評與質控組織評價相結合的方法，各級醫院建立了護理質量管理委員會并設專職人員，成立護理質控辦公室，質量控制考核采用全院統一的各項護理質量考核標準用表，采用結果評價，定期、不定期地按項目對護理工作進行檢查。每月或每季檢查一次，得出質量結果。

1.2 質量管理手段仍局限在查問題而非改進問題

質控人員大多由護士長擔任，管理水平參差不齊，質控工作隨機性強，計劃性弱，質控過程關注全員，忽視重點人群、質控結果重扣罰，不重問題分析改進，管理理念局限在達到標準值就是高質量，技術操作評價著眼點在多少分數合格，而忽略患者舒適度與需求！患者滿意度調查關注的是我們想知道什么？而不是患者需求什么？質量檢查表的內容不是以患者需求而變化，缺少有效的質量改進措施。質量檢查更多地關注表面而忽略了內涵，更多地關注環境管理、服務態度、操作的規范性、標準的落實，而少關注患者的感覺、護士的感覺、專科的發展。質量管理手段仍局限在查問題而非改進問題上。更多的時間關注事后質量控制而忽略前瞻性預測可能發生的問題。

1.3 護理質量評價內容與方法沒有從疾病為中心向以人為中心的服務觀念轉變

醫院分級管理工作的開展曾經對醫院護理質量管理規范化、制度化、標準化起到了很大的促進作用，護理界開展以人為中心的整體服務觀念，使護士逐步由以疾病為中心向以人為中心的服務觀念轉變，但是現有的護理質量評價內容與方法卻沒有一個大的突破：重點仍停留在操作技能和資料的檢查方面。如技術操作合格率、基礎護理合格率、特級護理合格率、年度褥瘡發生率、病區管理合格率等，來評價護理質量的優劣。談的是以人為中心，檢查中關注更多的是操作，且以分數高低來衡量質量水平，孰不知90分與89分的區別是什么，基礎護理的內涵涵蓋方方面面，以扣分來衡量優劣，勢必導致護士轉向應付檢查，做表面工作，忽略服務對象的感受，而去迎合檢查者的需要。在檢查過程中更多的醫院采用打分制和達標率來衡量護理質量的高低，而忽略了現存護理問題對患者的影響，導致護理人員重分數，輕問題的現象。檢查結束回歸原貌，護士沒有感覺到通過檢查提升了什么？

1.4 檢查內容泛，目標不明確

每一次管理年檢查，護理系統沒分專科、專項內容，而是將護理做為一個大專科來查，檢查中要解決的問題不明確，專科護理質量目標不清晰，檢查工作局限在基礎質量上徘徊。

1.5 護理質量的考核考評體系不科學

檢查標準在理想狀態下制定，或由上級行政部門的要求而定，全院統一、死板，傾向于具體的技術指標，行為指標較少，各專科的質量標準沒有具體內容，傾向于基礎質量指標，用常規涵蓋專科護理標準。

1.6 質量檢查手段單一

護士長隊伍中接受系統的管理知識培訓人員鳳毛麟角，缺乏科學的管理知識和管理經驗，標準化的檢查方便操作，方便評比，因此，檢查手段單一、一板一眼、不折不扣地執行標準。如床頭柜放右邊，無論這個患者左手方便或右手方便，因為標準是右邊，放在左邊就扣分。

1.7 質量監控結果不民主

多數管理者在評定結果時常帶有命令和指責，沒有用調查的口吻來了解問題，沒有與護士溝通產生此問題的根本原因，而是主觀臆斷、反饋結果，而沒有原因分析，導致考核結果偏差。

1.8 檢查者多傾向于護理管理者

目前多數醫院設置的三級質控組成員為固定的護理管理者，沒有專科護士參與，不能體現專科護理的內涵。

2 對 策

2.1 轉變護理管理理念

2.1.1 將“事后控制”向“事前控制”轉變

克勞斯比提出：質量基礎標準是零缺陷，是要求每個人第一次把事情做對，提高質量的良方是事先控制，而不是事后檢驗[3]。因此，通過文化、制度、思維、操作層面建立和創造條件和環境，使護理質量管理從終末式的監控行為轉變為一線護士提供指導、指引、培訓等服務臨床的行為，提高服務的同質性，減少護理失誤。

2.1.2 將“制度規范”向“制度文化”轉變

在現行制度中，有些制度是為了方便我們管理者而制定的，缺乏對患者的直接關照；有些制度，不是我們為患者服務，而是讓患者服從醫院的要求，缺少“人本因素”。一味地用制度去規范護理人員的言行，不利于培養護士的綜合思辨能力與處理復雜問題能力。決定護理質量的不是規章制度，而是執行制度的人，是人對制度執行的自覺性。

2.2 全員參與質量管理

質量是做出來的，不是檢出來，因此，質量管理應從源頭抓起，實行全員性、全面性、全過程性質量管理，人人參與管理，每個人對自己的行為負責。及時發生問題、及時糾偏，將問題消滅在萌芽狀態。采用每天質量問題登記本，無論誰發現問題都及時登記，以提醒他人，護士長及時制訂整改措施，并告知護士，立即整改。

2.3 前瞻控制

將質控的重點前移至病房一線，結合不良事件的根本原因，分析和前瞻性的失效模式應用分析，將終末質控轉變為環節質量和前瞻性預防失誤的發生，克服反饋控制中因時差而帶給患者不必要的護理缺陷。質量標準具體化和細節化，有針對性，讓護士充分了解如何去做。

2.3 針對性護理質量標準

護理質量標準和評價是質量管理的關鍵環節，是護理管理的重要依據，管理者關注什么，護士也會投入更多的關注。因此質量標準應有清晰的描述，不同的醫院，不同的專業科室，其護理質量的保證和完善既有共性，又有特殊性，陳舊和不完善的護理質量評價標準缺乏對臨床護理的指導性。基礎護理合格率、危重癥合格率這些標準模糊，用脫管率，輸液外滲率、靜脈輸液工具選擇正確率、標本送檢合格率、跌倒發生率、各科流程指引與臨床護理工作的符合率等代替，護理操作關鍵環節一票否決，患者滿意度調整為患者需求調查，了解滿足患者需求的措施落實率，每年夜班護士準入評價符合率等，設定專科安全護理目標。

2.4 多元化護理質量的評價方式

可采用自評、他評和獨立于護理隊伍和醫院的第三方進行評價，有助于評價結果的客觀性和可靠，質量評價以指導、培訓為主要目的，密切結合臨床的實際情況，讓護士在評價中學習，了解規范促進成長，采用質量問題調研的方式代替檢查，針對普遍存在的問題進行根本原因分析，先審核制度和流程，然后制訂相應的措施，再去檢查措施的有效性和措施的落實情況。特殊問題特殊處理，偶發問題單獨指導，暢通溝通渠道，鼓勵護士參與問題的調研和資料收集。

[1]周淑娥.量化管理在護理質量監管中的應用[J].中國醫藥指南,2008,6(1):135-137.

[2]韓震霜,全志權,張秋月.醫院安全質量管理績效考評辦法的[J].中國醫院管理,2004,24(4):27-28.

[3]盧素宏.護理質量管理方法應用現狀[J].中國護理管理,2006,6(3):26-27.