腦出血合并上消化道出血的護理

劉琳琳

河南省博愛縣人民醫院神經內科（454450）

腦出血是最常見的腦血管疾病之一，系指非外傷性腦實質內的出血，據我國六城市的調查，腦出血的患病率約為112/10萬，年發病率81/10萬[1]。由于其起病突然，合并癥多，常伴發不同程度的意識障礙、偏癱、失語以及心理障礙，因此近年來受到醫學界的廣泛關注。

腦出血輕度病例經治療后可明顯好轉，但重病者病情嚴重，昏迷1周左右則易伴發腦疝，病死率極高。應激性上消化道出血是指位于胃十二指腸的急性淺表性黏膜糜爛和潰瘍。腦出血患者丘腦下部某些區域中樞神經功能改變，刺激胃液分泌增多[2]，胃黏膜血管收縮受損而出血，是腦出血的常見并發癥。

現抽出博愛縣人民醫院2009年1月至2010年3月收治的重癥腦出血病例86例，其中24例伴發上消化道出血，現就護理方面的體會報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

86例患者中男45例，女41例，年齡43～78歲，蛛網膜下腔出血11例 死亡6例，其中直接死于上消化道出血的2例，3例死于腦病，1例死于多器官功能衰竭。上消化道出血患者都不同程度的伴發呃逆，上腹不適，黑便或嘔吐咖啡色胃液，并血壓下降。

1.2 治療方法

按腦出血患者常規脫水降顱壓，抗感染，穩定血壓治療外，給予奧美拉唑60mg靜脈滴注，依病情留置胃管。用生理鹽水加去甲腎上腺素或云南白藥每4～6g注入胃內一次。

1.3 病情觀察

密切觀察生命體征的變化，包括意識、瞳孔、血壓、脈搏、呼吸和體溫的變化，若瞳孔增大，不規則或不等大提示腦病，要及時降顱壓，若意識障礙加深，呼吸深而慢，脈搏減慢，提示腦出血量增多，腦水腫，腦疝應及時降顱壓，靜滴呼吸興奮劑，增大氧流量。體溫變化，當病勢兇險，出現腦水腫影響體溫調節中樞下丘腦時，出現中樞性高熱，應予物理降溫，配合醫生治療。另外要重點觀察嘔吐物，大便和胃管返流物的顏色、次數、量，記錄24h出入量。如尿少提示血容量不足，應積極補液治療。

2 護理方法

2.1 一般護理

大出血患者，應絕對臥床休息，頭偏向一側，頭部制動，頭部抬高15～30cm，吸氧、吸痰、保持呼吸道通暢，及時徹底清除呼吸道分泌物，痰黏稠不易咳出時，給予超聲霧化吸入，4～6次/d，負壓吸引吸痰時，防反復持續吸引，必要時減少吸痰的次數和時間，吸痰前過度通氣和高濃度氧氣吸入，同時每次吸痰時間限制在10s內[3]，及時開放靜脈通路，用甘露醇、甘油果糖脫水降顱壓，維持穩定血壓，心電監護，測血氧飽和度。避免使顱內壓增高的因素，嚴格限制探陪人員避免各種刺激，保證病室清潔整齊、安靜舒適、溫濕度適宜，各種治療護理集中完成，保證患者絕對安靜休息。

2.2 飲食護理

少量出血者給予清淡、溫涼、易消化、無刺激、營養豐富的流質飲食，少食多餐。大出血患者應禁食，依出血程度酌情留置胃管，給予冰鹽水加去甲腎上腺素或云南白藥每4～6h注入胃內一次。大出血者應立即開放兩條靜脈通路，保證液體及血液的輸入，遵醫囑給予生理鹽水加洛賽克，1～2次/d靜脈滴注。出血停止后胃內注入藥液或流食回抽胃液時，動作要輕柔，防止損傷胃黏膜。

2.3 口腔、會陰、皮膚護理

對不能經口進食或禁食患者予鹽水2次/d口腔護理，患者有真菌感染，改用蘇打水。黏膜潰爛時涂適量藥物，唇干者涂石蠟油。1∶20碘伏，2次/d會陰擦洗，保持外陰清潔無異味，預防泌尿系感染。定時翻身，叩背，按摩皮膚受壓部位，保持床單元整潔，干燥，搬動時動作輕柔，每2h翻身一次，避免頭部劇烈運動，翻身后在受壓部位墊棉圈、氣圈、海綿墊。

2.4 大便護理

由于長期臥床患者，進食粗纖維飲食和活動量都少，多伴便傷。秘，應多飲水，便秘超過3d，給予開塞露60mL加生理鹽水20mL灌腸通便，腹部環形按摩，口服大黃蘇打3片/3次每日，或麻仁潤腸丸1丸每日2次，以促排便，避免用力排便引起再出血。

2.5 胃腸道的護理

能經口進食的患者定期測胃液性狀，做潛血試驗，依出血程度酌情留置胃管，特別是昏迷患者。懷疑有出血前驅癥狀者，應盡早插入胃管[4]，吸出胃液觀察，如有咖啡液胃液，考慮消化道出血，應抽吸胃液盡量抽凈后用冰鹽水洗胃，再用云南白藥胃內灌注，夾閉胃管，保留1～2h后放開胃管引流，觀察顏色、性狀、量。長期加用保護胃黏膜的藥物，如雷尼替丁、臭美拉唑，觀察用藥后療效。

2.6 心理護理

腦出血患者常因昏迷、偏癱、消化道出血常有恐懼、煩躁不安的心理狀態，悲觀失望的情緒十分嚴重，我們以熱情和藹的態度對待患者及家屬，細致耐心講解疾病的轉歸變化，同種病例好轉的例子強化心理護理及健康宣教，以減輕患者及家屬的思想負擔，取得積極配合治療，達到盡早康復的目的。

3 討 論

腦出血伴發上消化道出血的概率大，對患者機體危害大，應嚴密觀察和護理，預防性用止血藥物和胃黏膜保護劑，避免使用對胃黏膜刺激性的藥物，避免引起顱內壓增高的各種因素，做好各項基礎護理工作，加強心理護理，重點要觀察胃腸道功能的變化及早發現預防治療上消化道出血，確保靜脈輸液通暢，做好飲食護理，預防腦疝，加強原發病的治療，對減少潰瘍并發癥、防止病情加重，促進預后具有積極的作用。從而降低腦出血的病死率。

[1] 尤黎明.內科護理學[M].3版.北京:人民衛生出版社,2002:627.

[2] 龐曉曉.腦率中并應急性潰病瘍的觀察與護理[J].中國實用神經疾病雜志,2008,11(2):160.

[3] 方強.危重病護理學[M].杭州:浙江大學出版社,2002:191.

[4] 鄭燕紅.腦率中的預見護理[J].黑龍江護理雜志,1999,5(4):4.