聯合龍膽瀉肝湯治療真菌性角膜潰瘍的臨床觀察

黃 侃

安徽省桐城市中醫醫院眼科（231400）

真菌性角膜潰瘍是真菌直接侵入角膜引起感染所致，用一般藥物治療無效，是臨床常見的致盲性眼病。近年來由于抗生素和激素的廣泛應用以及診斷水平的提高，其發病率逐年增加。2005年10月至2010年3月桐城市中醫醫院眼科運用角膜潰瘍清創術聯合中西藥治療真菌性角膜潰瘍68例取得了較好的臨床效果，現總結報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般情況

根據角膜病灶的典型特征（菌絲苔被、角膜免疫環、偽足、衛星灶、分界溝、角膜內皮斑塊、前房積膿黏稠等）及大多有稻谷傷、植物枝葉擦傷史，選擇角膜刮片鏡檢發現菌絲或真菌培養陽性[1]，確診為真菌性角膜潰瘍的病例122例共122只眼。治療組：共68例，68眼；男性41例，女性27例；右眼39例，左眼29例；年齡最小14歲，最大79歲；病程最短者2d，最長者26d；有農作物等外傷史者51例，無明顯原因或其他原因者17例；角膜潰瘍伴前房積膿者25眼，平均視力為光感～0.3。對照組：共54例，54眼；其中男性33例，女性21例；右眼25例，左眼29例；年齡最小17歲，最大75歲；病程最短者3d，最長者22d；有農作物等外傷史者47例，無明顯原因或其他原因者7例；角膜潰瘍伴前房積膿者21眼，平均視力為0.01～0.25。

1.2 治療方法

治療組入院后即采取角膜潰瘍清創術（生理鹽水徹底沖洗眼表后0.5%愛爾凱因點眼q5'×2次，顯微鏡下用消毒刀片刮除角膜表面的分泌物及壞死組織，界限達到其與正常組織交界處，但注意基底部不要穿通；用消毒棉簽蘸上2.5%碘酊直接燒灼潰瘍面約2min后予以氟康唑靜脈注射液10mL沖洗結膜囊），手術結束后均予以球結膜下注射氟康唑0.5mL，重癥者1周后可再行燒灼1次，最多不超過3次。西藥治療：氟康唑眼藥水點患眼，qh；20%磺胺醋酰鈉眼藥水點眼，qid；貝復舒、半胱氨酸眼藥水點眼，q2h交替；1%阿托品眼膏散瞳，tid；球結膜下注射氟康唑0.5 mL，qod；合并有前房積膿者qd×3d后調整為qod；口服斯皮仁諾（伊曲康唑）片200mg，qd；靜脈滴數0.2%氟康唑注射液100mL，qd；同時聯合全身應用維生素促進潰瘍灶修復。視愈合情況，抗真菌藥物聯合治療2～6周不等。用藥期間每周復查肝腎功能1次， 如有明顯損害時應及時停止全身使用抗真菌藥物。中藥服用龍膽瀉肝湯：龍膽草9g、梔子9g、黃芩9g、當歸9g、生地黃9g、柴胡6g、木通9g、澤瀉6g、車前子（包煎）9g、生甘草3g；隨證加減：兼有發熱、頭痛等表證時，加荊芥9g、薄荷6g；前房積膿較重者加金銀花12g、連翹12g。1劑/d，水煎溫服。對照組不口服中藥，其他處理同治療組。

2 結 果

2.1 療效標準

治愈：刺激癥狀消失，潰瘍愈合，熒光素染色（-），前房積膿消失；好轉：刺激癥狀緩解，潰瘍部分愈合，熒光素染色（+），前房積膿減少或消失；無效：潰瘍無明顯變化或感染癥狀加重。

2.2 療效

治療組痊愈61眼，占89.7%；好轉6眼，占8.8%；無效1眼，占1.5%；總有效率98.5%。愈者療程7～32d，平均17d。痊愈61眼，治療前視力光感～0.3，痊愈后視力0.05～0.6，視力提高幅度平均為0.12。并發癥：無效1例因角膜穿孔行結膜瓣遮蓋術，術后視力無光感。對照組痊愈40眼，占74.1%；好轉8眼，占14.8% ；無效6眼，占11.1%；總有效率88.9%。并發癥：無效6眼其中2眼因角膜穿孔行結膜瓣遮蓋術，另4眼行眼內容剜除術。痊愈者療程13～42d，平均25d。痊愈40眼，治療前視力0.01～0.25，痊愈后視力0.04～0.5，視力提高幅度平均為0.1。經統計學檢驗比較，治療組痊愈率優于對照組 （P＜0.05），有效率也優于對照組（P＜0.05）。兩組痊愈者平均痊愈時間差異有非常顯著性（P＜0.01）；兩組痊愈眼治療前后視力提高幅度比較則差異無顯著性（P＞0.05）。

3 討 論

真菌性角膜潰瘍對組織的損傷機制除真菌的破壞及毒素作用，最主要的為大量中性粒細胞的浸潤，其所釋放的膠原酶及蛋白溶解酶等可溶解膠原纖維，成為促發角膜潰瘍的重要原因[2]。龍膽瀉肝湯出自《醫宗金鑒》，方中龍膽草上清肝膽實火，下瀉下焦濕熱，為君藥；黃芩、梔子性寒，有清熱燥濕、導熱下行之效，為臣藥；澤瀉、木通、車前子清熱利濕，導濕熱下行；生地養陰、當歸養血活血；柴胡有疏肝解郁和引經之用；以上六味共為佐藥；甘草調和諸藥為使藥。龍膽瀉肝湯瀉肝而不傷肝，利濕而不傷陰，是一套配方嚴謹、療效確切，為歷代醫家所廣泛應用的良方。國外醫學研究表明，龍膽瀉肝湯中當歸、地黃、澤瀉、甘草有免疫激活作用，可顯著減少活菌數；其抑菌作用不是直接作用于細菌本身，而是以某種形式激活免疫系統功能，間接發揮抑菌作用，對炎性細胞因子的產生也有抑制作用。表明中藥治療通過抑制炎性細胞因子的產生發揮抗炎作用。馮亦穎等[3]運用鄰苯三酚自氧化反應產生超氧陰離子自由基和Fenton反應產生羥自由基，由羥自由基誘導大鼠虹膜睫狀體組織勻漿的脂質過氧化反應，得出結論：龍膽瀉肝湯瀉肝膽實火，清下焦濕熱的機理可能與其清除氧自由基和抗脂質過氧化作用有關。章健等[4]通過測定血清溶菌酶含量、血清溶血素抗體、T淋巴細胞增殖反應幾個方面研究龍膽瀉肝湯的免疫作用。結果顯示：該方可提高動物血清溶菌酶、溶血素抗體的含量和T淋巴細胞的轉化率，而且有隨劑量加大作用相應提高的量效關系。提示龍膽瀉肝湯有增強機體的非特異性免疫，提高細胞免疫和體液免疫的作用，這些作用可能是該藥臨床上對諸多感染性疾患及某些免疫失調性疾病療效顯著的重要機制之一。蒲維婭[5]通過實驗研究發現，龍膽瀉肝湯能明顯延長痛閾值，顯著提高小鼠的痛閾百分率，提示龍膽瀉肝湯具有顯著的鎮痛作用，這對患者眼部刺激癥狀的改善以及治療的依從性都有積極的作用，是能縮短病程的有效因素。在應用中藥治療的同期，聯合應用2.5%的碘酊燒灼潰瘍灶既清除了病變區域的壞死組織，又增加了藥物向深層組織的滲透；半胱氨酸為膠原酶抑制劑，能有效抑制膠原酶的活性，拮抗膠原纖維溶解，具有互相促進的功效。

從治愈率和療程比較，治療組優于對照組的傳統治療方案。見效快、療效明顯、不易復發、并發癥低，優于傳統治療方案的療效，對縮短療程、提高治愈率、降低致盲率都有重要意義。實踐證明運用中藥聯合傳統方案治療真菌性角膜潰瘍具備良好的協同效應，而且因其組織穿透性好，刺激性小，毒性低等特點，是一種經濟、有效、安全的臨床治療方法，在臨床值得推廣。

[1] 李風鳴.眼科全書[M].北京:人民衛生出版社,1996:1376-1379.

[2] 劉鋼,王毅.球結膜荷包縫合治療重癥真菌性角膜潰瘍[J].中國實用眼科雜志,2000,18(2):120.

[3] 馮亦穎,劉炳治,王巨存.龍膽瀉肝湯對氧自由基和由羥自由基誘導的脂質過氧化的影響[J].中國中醫眼科雜志,2000,10(2):63-65.

[4] 章健,趙黎,南淑玲等.龍膽瀉肝湯對正常動物免疫功能的影響[J].中國中醫基礎醫學雜志,2007,13(9):673.

[5] 蒲維婭.龍膽瀉肝湯對小鼠的鎮痛作用[J].時珍國醫國藥,2004,15(7):389-390.