平臥位微創經皮腎鏡碎石取石術治療上尿路結石

鐘余初 蔣建平 李思亮 劉益三

慈利縣人民醫院 泌尿外科（427200）

經皮腎鏡取石術（percutaneous nephrolithotomy，PCNL）目前已成為治療上尿路結石的主要方法。目前國內外多采用俯臥位，但對于體型肥胖及合并心肺疾患患者存在體位不舒適，并可引起呼吸及循環嚴重并發癥等缺點。為了克服這些缺點，我們于2008年5月至2010年3月開始采用平臥位微創經皮腎鏡碎石取石術治療上尿路結石患者18例，均獲得了成功，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組18例患者中，男性8例，女性10例。年齡20～68歲，平均45歲。有開放手術取石史3例，體外沖擊波碎石史5例，碎石次數1～4次。4例合并慢性心臟疾患，2例心律失常，2例合并慢性阻塞性肺病，5例體型肥胖。18例均行腹部平片（KUB）+靜脈腎盂造影（IVU）、超聲檢查及CT檢查，12例為腎多發性結石或鑄形結石，2例合并同側輸尿管上段結石，1例合并對側輸尿管上段結石，6例輸尿管上段結石，其中2例為雙側輸尿管上段結石。腎結石最大徑為1.2～3.8cm，輸尿管結石長徑0.8～1.8cm，結石最低位位于第4腰椎。18例均伴有腎積水，其中輕度積水4例，中度積水12例，重度積水2例。

1.2 手術方法

麻醉采用腰麻加連續硬膜外麻醉或氣管插管全麻。患者首先采用膀胱截石位，患側逆行插輸尿管導管5～6F，留置導尿管，固定。然后改平臥位，患側腰肋部用3000mL水袋墊高，手術側盡量靠近手術床緣，注意顯露腋后線和肩胛下角線，對側身體外置沙袋固定，防止術中稍傾斜手術床改變體位患者移動，然后消毒鋪單，結合術前影像學X線片CT片所顯示結石分布情況及位置設計穿刺通道。一般采用中上盞穿刺便于輸尿管鏡進入輸尿管且能最大限度取凈結石。于肩胛下角線至腋中線第11肋間或第12肋下區域，B超定位引導下穿刺目標腎盞，邊從輸尿管導管注水造成人工腎積水，穿刺針進入腎集合系統后拔出針芯，見尿液流出后置斑馬導絲，尖刀貼穿刺針鞘切開皮膚，退出針鞘。使用筋膜擴張器自6F以2F遞增依次擴張至18F，留置18F可剝離工作鞘，形成經皮腎微通道，置入8/9.8F輸尿管鏡，找到結石后用鈥激光將結石擊碎，利用水流沖出碎石，較大碎石用取石鉗取出。對于輸尿管結石可將工作鞘先推入輸尿管，頂住結石，然后碎石。結石清除后直視下將斑馬導絲順輸尿管導管經輸尿管置入膀胱內，拔出輸尿管導管，在斑馬導絲引導下放置雙J管，留置16F腎造瘺管。

2 結 果

本組18例患者手術均成功，無1例中轉開腹手術，平均手術時間（90±30）min。術中出血30～200mL，均未輸血，術后5例發熱體溫均在38.5℃以下，行抗感染治療治愈，無1例腎盂穿孔、輸尿管損傷、胸腹腔臟器損傷及膿毒敗血癥等并發癥。術后5～7d復查KUB，術后7～9d拔除腎造瘺管，術后平均住院9d，出院后于術后4～6周拔除雙J管。12例腎結石Ⅰ期取凈結石10例，Ⅰ期取凈率83.3%，2例腎結石術后KUB復查有殘石，均于1周后行Ⅱ期手術取凈結石。6例輸尿管結石均Ⅰ期取凈。

3 討 論

PCNL術多采用俯臥位，俯臥位可提供較大穿刺區域及操作空間，使內臟損傷發生降到最小，并便于術中選用X線定位，但俯臥位時胸部受壓可引起血流動力學改變，導致循環與呼吸嚴重并發癥的發生，以及術中并發氣胸及胸腔積液時不利于麻醉醫師及時行氣管插管處理[1,2]，采用平臥位對患者及術者均是最舒適體位，對患者血液循環和呼吸系統不會造成明顯影響，這對肥胖及高危患者更具有優勢[3]。我們在有一定俯臥位經皮腎鏡技術經驗后開展此手術，前2例均為肥胖患者在擬行俯臥位手術，剛開始俯臥位數分鐘內患者即出現心律下降達30次/min左右，全身發紺，神志模糊。改變體位后迅速好轉，而于數天后行平臥位手術均取得成功。本組中有5例體型肥胖，6例合并心肺疾病高危患者，手術過程平穩。

術中穿刺點的選擇根據患者術前影像學X片及CT片顯示的結石分布情況、位置及患者腎盂腎盞的形態和積水情況設計穿刺通道，所選擇的腎盞應能最大限度取凈結石。術中B超多平面掃描，縱切面可觀察積水的深度、腎盂輸尿管的走行、結石位置、毗鄰大血管等信息。橫切面可確定腎的前后組腎盞。并可以監測穿刺全過程，隨時調整穿刺角度，以便準確穿入目標腎盞。對輸尿管結石穿刺點一般選擇第11肋間與腋后線交點，盡量穿刺腎中盞，其次腎上盞，目的是使輸尿管鏡能順利到達腎盂及輸尿管上段[4]。

碎石過程中平臥位由于操作通道與水平面夾角較小，術中結石更易沖出，同時腎盂內低壓減少了術中水吸收，這有效的減少了水電解質紊亂及術后感染等并發癥的機會。本組18例中僅5例術后發熱均在38.5℃以下，經抗感染治療治愈，無膿、毒、敗血癥等嚴重并發癥發生。對于輸尿管上段結石先將操作鞘推入輸尿管頂住結石，然后碎石，可以加快碎石速度，并防止結石移入腎盂腎盞造成結石殘留的機會，本組6例輸尿管結石均Ⅰ期取凈。

平臥位微創經皮腎鏡碎石取石術在有一定俯臥位微創經皮腎鏡經驗下開展，患者體位舒適，可以有效避免呼吸循環嚴重并發癥的發生，是處理上尿路結石安全、高效、方便的好方法。

[1]周祥福,高新,肖翠蘭等.平臥位經皮腎鏡碎石取石術在治療腎結石中的應用[J].中華外科雜志,2006,44(14):991-992.

[2]Valdivia Uria JG,Valle Gerhold J,Lopez Lopez JA,et al.Technique and complications of percutaneous nephroscopy: experience with 557 patients in the supine position[J].J Urol,1998,160(6 Pt 1):1975-1978.

[3]Manohar T,Jain P,Desai M.Supine percutaneous nephrolithotomy:Effective approach to high-risk and morbidly obese patients[J].J Endourol,2007,21(1):44-49.

[4]曾國華,李遜,吳開俊等.微創經皮腎鏡取石術治療輸尿管上段結石[J].中華泌尿外科,2003,24(10):671-672.