彩超監(jiān)測(cè)糖尿病患者與非糖尿病患者內(nèi)瘺血管情況的對(duì)比研究

冉 虹 謝 波*

1 廣州市第一人民醫(yī)院功能檢查科（510180）

2 廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院（510405）

血液透析是腎功能衰竭患者的腎臟替代療法的主要方法之一，而橈動(dòng)脈與鄰近淺表靜脈吻合的自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺因?yàn)榉祥L(zhǎng)期血液透析所需要的血管通路基本特征而被臨床廣泛使用。近年糖尿病患者人數(shù)迅速增長(zhǎng)，糖尿病腎病引致腎臟功能衰竭的患者也在透析患者中所占比例越來(lái)越多。廣州市第一人民醫(yī)院對(duì)糖尿病患者及非糖尿病患者進(jìn)行分組檢查，觀測(cè)達(dá)到兩組患者自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)前、術(shù)后數(shù)周血管內(nèi)徑、厚度及血流量的改變。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

2006年1月至2009年12月來(lái)自廣州市第一人民醫(yī)院住院患者或血液透析室的終末期腎病患者，糖尿病患者11例，其中男性7例，女性4例，非糖尿病患者18例，其中男性12例，女性6例，年齡56～81歲，平均年齡（64±11.3）歲。

1.2 使用器材

使用超聲儀為GE公司的Logiq7彩色多普勒超聲診斷儀，高頻線(xiàn)陣探頭，頻率8～12MHz。

1.3 方法

1.3.1 超聲檢查方法

患者仰臥位，危重患者必要時(shí)改變仰臥位方向，即頭足換位，使受檢側(cè)肢體靠近檢查者，受檢側(cè)肢體略外展，充分暴露人工動(dòng)靜脈內(nèi)瘺側(cè)肢體。先用兩維掃描顯像，檢查供應(yīng)動(dòng)脈、吻合口、引流靜脈，測(cè)量供應(yīng)動(dòng)脈及引流靜脈內(nèi)徑。觀察血管壁有否增厚、是否有血栓、管腔是否狹窄及血管周?chē)袩o(wú)異常回聲。然后彩色血流成像，以管壁為參照調(diào)節(jié)聲速-血流夾角，血流夾角調(diào)節(jié)30°～70°，觀察血流通暢性、有無(wú)充盈缺損，測(cè)量吻合口血流量[1-3]。

1.3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本研究所涉及數(shù)據(jù)均經(jīng)SPSS 13.0軟件進(jìn)行處理，測(cè)量數(shù)據(jù)均以（±s）表示，計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)；以P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié) 果

兩組人工動(dòng)靜脈內(nèi)瘺均成功，血流通暢。術(shù)后超聲圖像表現(xiàn)為橈動(dòng)脈內(nèi)為紅色搏動(dòng)性層流，近瘺口處血流加快，阻力降低；瘺口處為五彩鑲嵌血流；頭靜脈內(nèi)徑增寬，最寬達(dá)8mm，呈動(dòng)脈化頻譜。

于術(shù)后1d、1、3、4周及半年分別測(cè)量瘺口處血流量及瘺口內(nèi)徑得數(shù)據(jù)如下（表1）。在自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)后3周，非糖尿病患者組瘺口內(nèi)徑及血流量均與糖尿病組有明顯差異。

3 討 論

超聲檢查，特別使彩色多普勒超聲檢查對(duì)于評(píng)價(jià)血液透析患者所面臨的血管問(wèn)題極有幫助。它可以在建立通路前仔細(xì)了解動(dòng)靜脈解剖，可提高用于建立自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的靜脈的顯示率，并對(duì)血管進(jìn)行描畫(huà)，選擇功能良好的血管，減少血管手術(shù)失敗。

在動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)后，血流量為通路是否開(kāi)發(fā)的最好預(yù)示。有多種方法通過(guò)直接或間接地評(píng)估通路血流量來(lái)評(píng)估瘺管功能。常用的方法如超聲稀釋法、電導(dǎo)度稀釋法、溫度稀釋法等，但多為透析中使用。彩色多普勒超聲對(duì)內(nèi)瘺的檢查是在非透析時(shí)間通過(guò)對(duì)肱動(dòng)脈進(jìn)行血流量測(cè)量來(lái)評(píng)價(jià)瘺的功能。

近年來(lái)，彩色多普勒血流顯像（CDFI）已在臨床上廣泛應(yīng)用，為解決以上的難題提供了新的研究方向。彩色多普勒血流顯像的原理是在多普勒技術(shù)的基礎(chǔ)上，對(duì)血細(xì)胞與探頭之間相對(duì)運(yùn)動(dòng)產(chǎn)生的頻移信號(hào)加以彩色編碼從而對(duì)血流進(jìn)行顯像，是一種無(wú)創(chuàng)性的、可重復(fù)的、無(wú)輻射的、使檢查簡(jiǎn)明易懂的技術(shù)，而且用高頻探頭可以探測(cè)表淺血管，檢測(cè)低速血流，敏感度高。理論上7.0MHz的探頭在近場(chǎng)的分辨率為0.102mm，而電子游標(biāo)測(cè)量的精確度也可達(dá)0.1mm，它能準(zhǔn)確的測(cè)出動(dòng)靜脈血管的位置、管徑、管壁情況、血流速度及動(dòng)靜脈間的距離，可以計(jì)算血流量。近年國(guó)外學(xué)者的研究均一再證實(shí)了彩色多普勒超聲檢測(cè)對(duì)自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的建立和監(jiān)測(cè)十分重要[1-12]。并對(duì)擬行動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的血管參數(shù)要求（血管內(nèi)徑、走行及屬支、動(dòng)脈的內(nèi)-中膜情況、靜脈的擴(kuò)展能力、血管的通暢情況等）及術(shù)后超聲測(cè)量動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血流量的低限值有了具體的量化指標(biāo)。

國(guó)內(nèi)外有文獻(xiàn)顯示[1,13,14]，自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺瘺口血管內(nèi)徑和血流速度均于術(shù)后當(dāng)日即見(jiàn)猛增，術(shù)后第3周起開(kāi)始穩(wěn)定，術(shù)后血管壁厚度的增加比較緩慢，也于第3周開(kāi)始穩(wěn)定，瘺口內(nèi)徑一直相當(dāng)穩(wěn)定。可見(jiàn)規(guī)律性的瘺管穿刺至少應(yīng)在手術(shù)3周后開(kāi)始。這與我們觀測(cè)的非糖尿病組患者數(shù)據(jù)相吻合。

在術(shù)后第1天、第1周、第4周及半年，糖尿病組自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺瘺口的血管內(nèi)徑和血流量均與非糖尿病組沒(méi)有明顯差異；但我們發(fā)現(xiàn)在第3周時(shí)，糖尿病組自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺瘺口的血管內(nèi)徑和血流量均與非糖尿病組出現(xiàn)了明顯差異，未能達(dá)到非糖尿病組的水平；說(shuō)明在術(shù)后恢復(fù)的過(guò)程中，糖尿病組患者的血管瘺口的成熟時(shí)間較非糖尿病組長(zhǎng)。糖尿病患者本身對(duì)傷口愈合產(chǎn)生影響主要有以下原因：①致感染因素增多；②免疫功能下降；③組織修復(fù)能力減退。組織修復(fù)能力的減退是指糖尿病患者的血管病變使?fàn)I養(yǎng)物質(zhì)供應(yīng)出現(xiàn)障礙，降低局部組織的修復(fù)能力，因血糖升高導(dǎo)致細(xì)胞的代謝異常，傷口處纖維細(xì)胞功能減退，上皮增生時(shí)膠原沉積減少，傷口的抗張強(qiáng)度不足，當(dāng)傷口愈合時(shí)，缺少一種來(lái)自血小板的生長(zhǎng)因子，導(dǎo)致傷口愈合延期。本研究認(rèn)為瘺口處血管修復(fù)時(shí)間較非糖尿病組長(zhǎng)與這個(gè)原因是有關(guān)系的。

綜上所述，本研究認(rèn)為非糖尿病組患者在自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)后約3周時(shí)間內(nèi)瘺血管可達(dá)成熟穩(wěn)定狀態(tài)，而糖尿病組患者則需要大約4周的時(shí)間才可以達(dá)到成熟穩(wěn)定狀態(tài)。但是本研究中的觀測(cè)樣本還不足夠多，確切結(jié)論的驗(yàn)證有待大樣本量和長(zhǎng)期深入的研究。

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