小切口非超乳白內障手術708例的臨床觀察

何繼才

四川省涼山彝族自治州第一人民醫院眼科（615000）

涼山彝族自治州第一人民院眼科作為四川省殘聯白內障復明手術定點醫院，于2007年8月至2009年10月，間斷多次實施了由民政、殘聯組織宣傳發動，涼山彝族自治州7個縣醫院配合篩選并提供手術間，涼山彝族自治州第一人民院眼科醫師負責手術的光明行動。配合的縣醫院眼科醫師負責術前的眼科檢查，全身情況檢查，確定手術患者及時間，完成相關醫療文件的書寫及簽署手術同意書。我們負責術中患者的手術過程、術后的換藥及檢查。共為708例白內障患者免費實施了白內障復明手術，取得較滿意的效果，為貧困山區開展白內障手術積累了一定經驗，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

由當地醫院配合篩選708例患者，男335眼（47.31%），女373眼（52.68%），年齡15～87歲。來自城鎮77人（10.86%），來自農村631人（89.14%），術前視力光感至0.10。術前視力：光感95眼（13.42%），手動/眼前246眼（34.75%），指數/眼前288眼（40.68%），0.02～0.10為79眼（11.16%）。白內障類別：老年性白內障618眼（87.29%），并發性白內障68眼（9.60%），外傷性白內障17眼（2.4%），先天性白內障5眼（0.71%）。核硬度Ⅲ～Ⅴ級。植入愛爾康人工晶體707眼（100%）。人工晶體上袢縫合固定的1例。

術前2h一次滴0.25%氯霉素眼藥水1d，術前均行常規檢查排除合并其他眼病及手術禁忌，如眼瞼內翻倒睫和淚囊炎等，并且均行淚道沖洗。糖尿病患者血糖控制在8mmoI/L以下，血常規檢查白細胞總數正常。角膜曲率、A超檢查確定植入的人工晶體度數。

1.2 器械和材料

蘇州產帶奧林巴斯鏡頭的便攜式手術顯徽鏡，蘇州產六六視覺顯微手術器械包，上海產其勝牌透明質酸鈉，愛爾康硬性PMMA人工晶體。

1.3 手術流程

①由一名護士將患者送入術前準備間，由另一名護士做術前準備并完成美多麗擴瞳，沖洗結膜囊，②一名眼科醫師做局部麻醉：2%利多卡因5mL球周麻醉。③另一名眼科醫師準備顯微鏡，手術器械及手術。④手術方法：做穹窿為基底的結膜瓣，在顳上角膜緣外1～2mm處做一字形板層鞏膜隧道切口，弦長為6～6.5mm.在鞏膜內潛行至角膜緣內1～2 mm，穿透入前房，用自制截囊針開罐式截囊或連續環行撕囊，水分離或水分層，用晶體調位鉤從側方插入晶體核內推動核部，使之上方赤道部翹起并向核后方注入黏彈劑，擴大內口至8mm大于外口呈倒梯形，用注水圈套器插到核與后囊之間，緩緩套出核部，注吸皮質，植入人工晶體，切口不縫或縫合1針。術者完成人工晶體植入時，另一位醫師即做下一臺白內障手術的準備。術畢結膜下注射慶大霉素2萬U、地塞米松2.5 mg，包術眼1d。

1.4 術后處理

術后第1天開放點眼，氯霉素地塞米松眼液滴術眼，2h一次，術后3d連服阿莫西林膠囊0.5g，3次/d。術中晶體后囊破裂，玻璃體脫出及反應重的靜脈滴注地塞米松5mg，1次/d連用3d。

2 結 果

2.1 連續流水作業的手術方法，明顯縮短了手術時間，由原來的每臺手術30～40min縮短到15～20min。

2.2 術后視力

708眼術后第1天裸跟視力：＜0.05者5眼（0.71%）；0.05～0.5者211眼（29.80%）；0.5以上者492眼（69.49%）；脫肓率99.29%，人工晶體植入708眼，植入率100%。

2.3 并發癥

①術中后囊破裂，玻璃體脫出25眼（3.53%），因破裂孔＞1/4象限予人工晶體上袢縫合植入1眼，其余24眼行睫狀溝植入。②術后第1天角膜水腫44眼（6.21%），1～3d消失。③術后眼壓高17例（2.4%），1～2d降至正常。④前房積血14眼（1.98%），均來自于切口內滲，未處理自行吸收。

3 討 論

白內障是西部農村高發病，嚴重影響了老百姓的生產和生活，尤其是我們所在的涼山彝族自治州，由于交通不便，加之經濟落后，許多老年白內障無法得到及時手術復明。連續多年每年一次的“視覺第一，中國行動”解決了我們很多貧困人口的復明問題。

治療白內障的惟一方法是手術，目前常用的方法是現代白內障囊外摘除術和超聲乳化術。在前幾年的白內障防盲手術下鄉中限于手術條件，我們多是采用較大切口的現代囊外摘除術，用刮胡刀片做6～8mm的切口，娩出晶體核，植入人工晶體后縫合切口3～5針。隨著醫師手術水平的提高及手術條件的進步，現代白內障囊外摘除術大多采用了小切口鞏膜隧道的方式。在白內障手術中切口的大小主要取決于兩個因素，需經切口娩出的晶狀體核的大小及植入人工晶體直徑的大小，而切口的長度，位置及縫線是影響白內障術后角膜散光的最重要條件。在現代大多數的醫療條件較好的地方由于超聲乳化手術采用透明角膜切口，具有切口小，不縫線，術后視力恢復快，顯著降低了角膜散光等優點，已經成了大多數白內障手術的主要方式，而超聲乳化手術雖能通過＜3mm的切口完成白內障手術，但在基層復明手術要求更多的植入硬性PMMA人工晶體，這時仍需擴大切口至5.5mm以上，并且超聲乳化白內障手術要求有更大的設備投資，因此在基層醫院并不能普及超聲乳化白內障手術。而傳統的囊外白內障手術由于切口偏大，因此產生的對術后視力的影響及手術并發癥等問題也引起越來越多人的關注，故小切口非超聲乳化白內障摘除術更適用于在基層的醫院開展。

小切口白內障手術操作中我們的體會是：鞏膜瓣的厚度以1/2為宜，太深可能穿破眼球，太淺鞏膜隧道分離困難并且密閉性差，分離隧道時應進入透明角膜區，隧道頂端以角膜緣內無血管區內1.5mm為宜。前囊膜的處理上最好是撕囊，手術中關鍵是核的水分離以及水分層，最好是撕囊用水分離截囊用水分層，用水分離時應注意動作輕柔，逐漸將晶體核周松軟的皮質與硬核分離，可用調位鉤或者截囊針轉動核使其漂浮于前房內，用截囊針時一定要在可視下操作，避免針尖刺到后囊膜。再用注水圈匙伸入晶體核下圈出核，注意注水要輕柔，此前應注意前房及晶體核后方注入足夠的黏彈劑，以保護角膜內皮及后囊膜，如果不能一次圈出晶體核可以利用切口的力量劈核成兩半，圈出一半后注入黏彈劑再圈出另一半核。

小切口非超聲乳化白內障摘除手術有如下優點：①使用簡單的手術器械，便于在多個基層醫院開展手術；②手術操作簡單；③對角膜內皮損傷小；④后囊破裂發生率較低；⑤手術源性的角膜散光相對較小；⑥恢復快，術后第1天即可出院或門診手術；⑦不管晶狀體核硬度是多少都可以用這個方法；⑧不需購買昂貴的超聲乳化設備，即可達到類超乳的效果[1]。總之，此手術方法是一種特別適用于基層醫院的手術方式。

[1]王衛,陳術.鞏膜隧道小切口白內障囊外摘除并人工晶體植入術的療效觀察[J].中日友好醫院學報,2003,45(4):36-37.