ICU非計劃拔管原因分析及護理預防措施

荊桃芬

河南省新鄉市中心醫院外科ICU（453000）

ICU是集中診斷和監護急危重患者的重要場所，在緊急情況下常需建立人工氣道，以搶救患者生命。建立人工氣道后及時準確地應用機械通氣能迅速改善患者的缺氧狀況，維持重要臟器的血氧供應，防止重要臟器的組織損害和功能障礙，這是搶救呼吸衰竭和心搏驟停患者的重要手段。然而在人工氣道的護理中會出現異常情況，給患者帶來嚴重影響，甚至威脅患者生命。非計劃拔管是指未經醫護人員同意，患者因痛苦及其他原因將氣管導管從氣管拔出，造成通氣不足、呼吸困難、窒息等危及生命的嚴重后果，甚至死亡，是人工氣道嚴重并發癥之一[1]?，F將原因及護理措施分析如下。

1 臨床資料

2009年1月至12月新鄉市中心醫院ICU收治建立人工氣道患者1926例，其中氣管插管者1297例，有156例插管72h后給予氣管切開，473例直接氣管切開。經口氣管插管者1091例，維持時間2～72h；經鼻插管者206例，維持時間7～25d，氣管切開維持時間4～92d。有16例發生意外脫管，其中11例為呼吸衰竭，3例為急性有機磷中毒，2例為腦出血。非計劃拔管發生率0.83%，其中4例在脫管0.5～24h內重新建立人工氣道，2例成功脫機予以撤離人工氣道。由于發現及時，經嚴密觀察治療，無1例死亡。

2 原因分析

2.1 煩躁或意識不清，痛苦、舒適改變

當患者意識處于模糊、淺昏迷、或麻醉蘇醒前期，患者腦的網狀上行組織受到損傷或抑制，運動中樞不能控制行為的改變，并常有不同程度的躁動不安，對異常刺激的敏感性增強，加上不能忍受人工氣道通氣，被動體位，長時間局部壓迫，疼痛難忍等舒適的改變，極易發生脫管行為。

2.2 固定不當

臨床上固定氣管導管均用膠布交叉固定在面頰部，但由于膠布的黏性容易受溫度和濕度的影響，患者出汗或面部油性分泌物多，膠布易被沾濕松脫，如果沒有及時發現或固定過松、過緊，均存在意外拔管的隱患。

2.3 呼吸機管道牽拉

呼吸機管道過于固定，缺乏可伸展度，患者和呼吸機管道的相對位置發生移動時，容易對氣管導管形成牽拉而導致導管脫出。

2.4 氣管插管或氣管切開導管過淺過短，在移動體位或咳嗽時導管易脫出。

3 護理預防措施

3.1 注重心理護理，加強護士責任心

在新鄉市中心醫院氣管插管多為清醒患者，護患之間的溝通工作尤為重要，因使用呼吸機伴氣管插管患者不能經口說話，所以患者的心情比較煩躁多慮，不配合醫護人員的工作，護士則應該耐心講解建立人工氣道的必要性和可能引起的一些不適反應，讓患者心中有數，樹立患者戰勝疾病的信心，也可以讓患者在寫字板上寫出自己感受和想法。

3.2 氣管插管的選擇、固定

導管選擇：根據患者的年齡、性別等因素選擇合適的導管，妥善固定導管，ICU機械通氣患者大多數為經口氣管插管，也有極少數因咽部畸形經鼻氣管插管，插管后遵醫囑固定插管的深度。每班檢查并記錄深度，聽雙肺呼吸音，翻身叩背后聽呼吸音。插管前有義齒的患者，需將義齒摘下，插管后用牙墊將上下齒隔開。

3.3 科學合理濕化氣道

由于人工氣道的建立使得正常的上呼吸道黏膜的加濕、加溫、濾過功能喪失，纖毛運動功能減弱，造成痰液黏稠排出不暢，以致人工氣道出現狹窄或堵塞，患者出現呼吸困難，煩躁等呼吸道阻塞癥狀而增加非計劃拔管的發生率，所以給吸入的氣流進行加濕和加溫就顯得特別重要。

3.4 人工氣道患者的吸痰護理

由于人工氣道的建立，會厭功能減弱或消失，咳嗽反射減弱，正壓通氣妨礙纖毛運動，往往不能自主排痰，導致氣道內分泌物潴留。吸痰是清除分泌物，防止氣道阻塞，維持呼吸功能的重要措施，若吸痰操作不當、吸痰過頻或不及時可造成缺氧、心律失常、氣道損傷、感染等不良后果。如何正確選擇吸痰時機、安全有效的為有人工氣道的患者吸痰，保持呼吸道通暢則可以有效降低非計劃拔管的發生。通常是“遵醫囑”或“定時吸痰”，常規2h 1次。若吸痰時機選擇不當，會造成痰液抽吸不暢或對呼吸道黏膜造成刺激。如吸痰過于頻繁，會加重低氧血癥，刺激氣管黏膜，增加分泌物，甚至導致不必要的氣管黏膜損傷，增加細菌侵入下呼吸道的機會；但是對痰液較多的患者若吸痰不及時又可造成呼吸道不暢、通氣量降低、窒息，甚至心律失常。因此應根據客觀指標按需吸痰。有人認為根據聽診確定痰液的位置、性狀，體位變化前后根據血氧飽和度監測值、咳嗽癥狀、氣道壓力變化做到適時吸痰[2]，即出現以下任何一種情況應立即吸痰：①于床旁聽到呼吸道痰鳴音或肺部聽診有痰鳴音。②患者出現咳嗽或呼吸窘迫綜合征。③排除其他原因的氧分壓或血氧飽和度突然降低[3]。④呼吸機氣道壓力升高報警。⑤清醒患者示意自己有痰。有研究對呼吸衰竭患者進行翻身、叩背等胸部物理治療后，保持側臥位8～10min后吸痰，不僅能延長吸痰間隔時間，而且提高了患者對吸痰的耐受性，從而達到最佳吸痰效果。

3.5 正確有效的使用肢體約束帶

使用約束帶前，必須向患者及家屬解釋目的，對不合作、意識蒙的患者可適當做手腕部的約束，約束帶應放毛巾襯墊，松緊適宜，防止皮膚發紅，定時放松，局部進行按摩以促使血液循環，注意約束帶應處于肢體功能位，起到保護性制動作用。

3.6 正確的頭部固定和呼吸機管路支架固定

在護理常規操作中，如患者病情允許，盡量分離呼吸機管路，在為患者翻身、移動患者時，為避免患者頭部大幅度活動時將氣管插管脫出，在使用呼吸機管道連接氣管插管時，要有一定的移動范圍，并使用呼吸螺紋管，支架及呼吸機管道的銜接處應盡量靠呼吸機方向。翻身時頭部位置相對固定，翻身叩背后需聽雙肺呼吸音是否對稱，以判斷導管是否移位。

3.7 合理使用鎮靜劑

對于煩躁不安及不耐管的清醒患者，為了減輕插管帶來的不適感及減少脫管的發生率，如病情允許，可遵醫囑使用鎮靜劑，如異丙酚、咪唑安定等，同時注意觀察血壓及呼吸的變化情況。

3.8 口腔護理

2～3次/d。氣管插管或切開者由2人協助，防止剌激患者出現吞咽、惡心、嘔吐等癥狀，對建立人工氣道鼻飼患者，護理不當易導致胃液返流、誤吸，病情許可下盡量抬高床頭，并適當地抬高或充填頸部，防止患者因惡心、嘔吐、咳嗽而導致人工氣道脫出。

3.9 做好監護和急救準備工作

氣管插管患者床頭常規備插管物品及簡易呼吸器，一旦停電，機械通氣患者立即脫機，接簡易呼吸器輔助呼吸。氣管切開患者，術后24h備氣管切開包，一旦導管脫出，立即用止血鉗開通氣道，再放入導管，而不是等待醫師到來再處理。嚴密觀察氣管插管患者的生命體征。發現患者煩躁、發紺、血氧飽和度下降，應立即聽雙肺呼吸音，判斷導管位置，一旦發現導管脫出，立即放出氣囊內氣體，拔出氣管導管，并通知醫師，根據病情決定是否緊急插管。

4 討 論

對于建立人工氣道的患者應嚴密監測生命體征，使用機械通氣的患者要積極進行呼吸機治療，隨時調整呼吸機的參數以適應患者，減輕患者的不適。試脫機的患者發現異常應及時進行機械通氣，不要等到患者呼吸困難再行機械通氣，對符合拔管指征的患者及時拔管是預防非計劃性拔管的關鍵。積極搶救，細心的心理護理貫徹始終，建立良好的醫患關系，在相互信任和尊重的關系下，心理護理的技巧和方式應因人而異，靈活運用，方能使建立的人工氣道發揮積極的作用。作為一名ICU護理人員，除了掌握精湛高超的護理技術，更應對患者身心護理加以重視。為防止機械通氣患者意外脫管對患者帶來嚴重后果，護士在護理常規操作中，加強責任心，切實做好ICU病房人工氣道患者的護理和監護工作，提高護理質量，確?；颊叩纳踩?/p>

[1]薛富善.現代呼吸道管理學[M].鄭州：鄭州大學出版社,2002：1201-2005.

[2]李小杏,葉素媛.機械通氣患者吸痰的臨床分析及探討[J].國際醫藥衛生導報,2007,13(6)：91-92.

[3]辜德英,余蓉.氣管切開吸痰的護理[J].華西醫學,2006,21(1)： 146.