護(hù)理干預(yù)對(duì)顱腦損傷昏迷患者氣管切開(kāi)拔管時(shí)機(jī)的影響

袁小葉

四川省成都市金堂縣第一人民醫(yī)院（610400）

特重型顱腦損傷后常出現(xiàn)多種形式的呼吸功能損害，早期低氧血癥的發(fā)生率為48.0%～72.3%。需及時(shí)采取有效的措施，降低繼發(fā)性腦損害[1]。對(duì)特重型顱腦損傷患者，早期行氣管切開(kāi)氣管內(nèi)給氧，可控制和預(yù)防低氧血癥，改善腦缺氧狀況，促進(jìn)腦組織氧代謝，減輕腦水腫和顱內(nèi)高壓，對(duì)疾病預(yù)后有重要意義。特重型顱腦損傷伴面癱患者昏迷時(shí)間長(zhǎng)，氣管切開(kāi)時(shí)間長(zhǎng)易并發(fā)切口感染、切口愈合不良、氣管食道瘺等多種并發(fā)癥。如何能更早為此類患者拔出導(dǎo)管，是金堂縣第一人民醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員一直關(guān)注的問(wèn)題。為此，從2008年1月至2010年1月對(duì)收治的34例特重型顱腦損傷伴面癱行氣管切開(kāi)患者除采取常規(guī)護(hù)理外還采用護(hù)理干預(yù)的方法，試圖在患者病情好轉(zhuǎn)但未清醒狀態(tài)下拔除導(dǎo)管。以減輕患者家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；減少護(hù)理工作量。經(jīng)實(shí)踐證實(shí)，昏迷患者氣管切開(kāi)在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上加以護(hù)理干預(yù)是可以在患者未完全清醒狀態(tài)下拔除導(dǎo)管的，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

從2008年1月至2010年1月金堂縣第一人民醫(yī)院共收治重型顱腦損傷伴面癱患者34例患者中，男20例，女14例。年齡32～54歲，平均年齡為38歲。開(kāi)放性顱腦損傷24例，閉合傷8例。顱骨骨折伴硬膜下血腫15例，腦內(nèi)血腫6例，顱底骨折伴多發(fā)性顱內(nèi)血腫4例，原發(fā)性腦干傷4例，彌漫性軸索損傷3例。入院時(shí)GCS評(píng)分3～8分，其中特重型顱腦損傷18例，GCS評(píng)分3～5分。帶氣管切開(kāi)最短的為27d，最長(zhǎng)的為163d，平均為63.5d。

1.2 治療護(hù)理方法

本組開(kāi)顱26例，氣管切開(kāi)28例，搶救成功后轉(zhuǎn)院治療6例。將留下的28例氣管切開(kāi)的患者均采取常規(guī)護(hù)理加護(hù)理干預(yù)的方法進(jìn)行護(hù)理。

2 結(jié) 果

本組搶救成功28例（82%），死亡6例（17%），植物生存3例（0.08%）。成功一次性在患者處于淺昏迷與昏睡之間拔出導(dǎo)管者18例。

3 護(hù)理措施

3.1 做好氣管切開(kāi)術(shù)后的常規(guī)護(hù)理

將患者安置于安靜、清潔、空氣新鮮的病室內(nèi)，室溫保持在21℃，濕度保持在60%，氣管套口覆蓋2～4層溫濕紗布，室內(nèi)經(jīng)常灑水，或應(yīng)用濕化器，定時(shí)消毒室內(nèi)空氣。嚴(yán)密觀察呼吸的頻率、節(jié)律及呼吸幅度。呼吸頻率不超過(guò)30次/min，末梢血氧飽和度≥96%。觀察口唇、甲床有無(wú)發(fā)紺，聽(tīng)診雙肺呼吸音是否清晰，是否有干濕性啰音。以上指標(biāo)不正常或出現(xiàn)異常體征，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)師，并做相應(yīng)處理。適時(shí)吸痰[2]并濕化氣道保持患者氣道通暢。每次吸痰前應(yīng)先評(píng)估痰液的粘稠度，對(duì)黏稠痰液采用氣道濕化等形式，降低痰液的黏稠度，并選擇適宜的負(fù)壓，一般為33.3～40.4kPa，才能既可有效吸盡痰液，又能避免吸痰導(dǎo)致的低氧血癥和氣道損傷等[3]。隨時(shí)更換氣管切開(kāi)處的敷料保持清潔干燥，氣管切開(kāi)護(hù)理盤每4h更換一次。

3.2 體位護(hù)理

氣管切開(kāi)術(shù)后初期患者取平臥位，待病情進(jìn)入平穩(wěn)期后可以為患者取半臥位。因此類患者是昏迷的，每2～3h予翻身扣背一次，有利于痰液的排出及肺功能的恢復(fù)。注意應(yīng)使患者頭頸與軀干在統(tǒng)一水平上，更換體位時(shí)頭頸和上身要同時(shí)翻動(dòng)，否則，體位不當(dāng)會(huì)損傷氣管周圍組織引起出血、穿孔等[4]。

3.3 預(yù)防感染

氣管切開(kāi)術(shù)為有創(chuàng)治療，使患者呼吸道發(fā)生改變，易并發(fā)醫(yī)源性感染。在日常護(hù)理中應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：①氣管內(nèi)套管每隔4～6h消毒一次，先用雙氧水浸泡15min后，徹底洗凈，然后用0.5%洗必泰醇浸泡15min，最后用生理鹽水沖洗即可使用。也可先用清水及毛刷將其內(nèi)的痰液刷洗干凈，然后煮沸消毒，再放回外管內(nèi)。內(nèi)套管取出刷洗時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)，否則外管內(nèi)分泌物干結(jié)，內(nèi)管不易再放入；②各種醫(yī)用導(dǎo)管、器械、霧化器、濕化瓶用后要清洗消毒，防止吸入的氣體或藥物被污染；③喉墊和固定外套的系帶應(yīng)1次/d更換，并保持切口清潔干燥。經(jīng)常檢查創(chuàng)口周圍皮膚有無(wú)感染或濕疹，每日用0.5%碘伏消毒2次；④重視醫(yī)護(hù)人員手的清潔，應(yīng)一人次一洗手、消毒，切斷傳播途徑；⑤每日給患者口腔護(hù)理2次。

3.4 給予患者適宜的刺激

此類患者的各種反射均減弱或消失，特別是患者的吞咽功能和和舌的隨意運(yùn)動(dòng)性降低。我們根據(jù)患者的病情，在積極治療的同時(shí)給予患者適宜的刺激。在患者生命體征相對(duì)平穩(wěn)后，及早讓患者聽(tīng)他最熟悉的人的聲音，讓他的親人呼喚他，在他的耳邊傾述，講他最熟悉的人和事。被動(dòng)活動(dòng)他的四肢，翻身叩背等。除了每日為患者全身多處行針灸和電針各半小時(shí)外，我們還會(huì)使用圓頭的器具刺激患者的舌，其強(qiáng)度及次數(shù)視情況而定。由于患者的傷情很重昏迷時(shí)間較長(zhǎng)吞咽功能喪失，此類患者都是給予鼻飼來(lái)維持全身的營(yíng)養(yǎng)狀況。我們會(huì)根據(jù)患者的病情在很安全的情況下適宜的將小劑量的流質(zhì)從患者的口腔中喂入，予訓(xùn)練其舌的攪拌食物、協(xié)助吞咽、感受味覺(jué)和輔助發(fā)音等功能。在過(guò)程中我們嚴(yán)密觀察患者的反應(yīng)情況，本組患者通過(guò)這些物理的刺激80%加速了康復(fù)進(jìn)展。

3.5 拔管

當(dāng)患者吞咽和咳嗽功能逐漸恢復(fù)能從口腔中進(jìn)食和排痰時(shí)，就可以考慮拔管。拔管前要行氣管堵管3～4d。可以實(shí)行間斷堵管，以讓患者慢慢適應(yīng)堵管。堵管期間嚴(yán)密觀察患者的情況，特別是呼吸情況和排痰情況。設(shè)有專人守護(hù)，我們?yōu)榛颊呷?cè)臥位并將床頭抬高成45°～60°，以預(yù)防患者發(fā)生窒息等。如果行全堵管2d，患者完全能從口腔中排痰，無(wú)不良反應(yīng)時(shí)就可以拔管了。本組有18例是患者處淺昏迷與昏睡之間一次成功拔出導(dǎo)管的。有2例是經(jīng)過(guò)2次后成功拔出的。有2例是直到出院也沒(méi)拔出的，由于帶管時(shí)間長(zhǎng)，有2例患者切口愈合不良。拔管后48小時(shí)內(nèi)要嚴(yán)密觀察患者的全身情況，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)處理。

4 小 結(jié)

通過(guò)對(duì)本組34例特重型顱腦損傷伴面癱行氣管切開(kāi)患者的護(hù)理觀察，認(rèn)為昏迷患者氣管切開(kāi)后，患者的意識(shí)好轉(zhuǎn)，只要舌的隨意運(yùn)動(dòng)恢復(fù)伴著吞咽功能的增強(qiáng)，不一定要等到患者意識(shí)完全清醒才可以拔管。

[1]提文萍.早期氧氣面罩霧化給氧對(duì)糾正重型顱腦損傷患者低氧血癥的影響效果觀察[J].中國(guó)使用護(hù)理雜志,2009,25(8)：67.

[2]張?zhí)m芳等.適時(shí)吸痰對(duì)機(jī)械通氣相關(guān)肺炎的影響[J].護(hù)理學(xué)雜志,2005,20(6)：12-13.

[3]沈梅芬.腦外傷患者氣管切開(kāi)后不同黏稠度痰液適宜吸痰負(fù)壓的臨床研究[J].中華護(hù)理雜志,2009,44(8)：694-697.

[4]姜玉曉.氣管切開(kāi)術(shù)后呼吸道的護(hù)理[J].中華現(xiàn)代護(hù)理學(xué)雜志,2010,7(8)：45.