細菌性痢疾后反應性關節炎1例分析

刁永艷

吉林省遼源市第二人民醫院（136200）

1 病例資料

患者男性，26歲，因“腹痛，腹瀉1個月半，關節腫痛2周”入院。1個月半前患者在進食不潔食物后出現腹瀉，為膿血便，每日解大便10次左右，伴發熱，體溫達39℃，伴有左下腹疼痛，糞便培養提示：福氏志賀菌，腸鏡：結腸多發性潰瘍（痢疾？）。糞常規：黏液+，血液±，白細胞15～20個/HP，紅細胞 10～12個/HP。血常規：WBC 4.5×10/L，N 71.9%，L 18.1%，PLT 247×10/L。給予諾氟沙星，香蓮片口服，頭孢霉素V號靜脈點滴，1周后腹瀉停止，但仍有黏液便。予硫氮磺胺吡啶（SASP）灌腸治療無好轉。3周后出現左踝關節腫痛伴活動受限。繼之出現發熱，體溫38.5℃左右，左肘關節腫脹，疼痛，伴左肘關節活動受限。既往無關節炎病史。入院查體：體溫38.2℃，神清，精神可，心肺聽診無殊，全腹無壓痛及反跳痛，左側踝關節，左側肘關節腫脹，活動受限伴皮溫升高，余肢體活動可。入院后糞常規：黏液+，余（－），肝腎功能、電解質均正常。C反應蛋白（CRP）16.2mg/dl（－），類風濕因子（RF）20.0IU/mL（－），抗O”171IU/mL（－），免疫球蛋白IgG 1820mg/dl，IgA278mg/dl，IgM 323mg/dl。肝膽胰脾腎B超：肝損。糞培養無細菌、真菌、厭養菌生長。綜合臨床表現診斷為“細菌性痢疾后反應性關節炎”，予以丁胺卡那霉素、口服來立信抗炎，地塞米松、強的松抑制變態反應，關節腫痛明顯好轉，關節活動逐漸恢復，復查糞常規無異常。住院17天好轉出院。隨訪2個月，關節腫痛消失、活動自如。

2 討 論

痢疾后關節炎是志賀氏菌感染后引發的反應性關節炎（reactive arthritis REA）。是由關節感染而觸發的炎癥性關節病。臨床特點為發病前1～8周曾存在胃腸道或泌尿生殖系感染，此后二周左右炎癥性關節病，表現為非對稱性寡關節炎，與HLA-B27相關，腸外的癥狀可包括發熱、腹痛、眼部癥狀、皮膚和泌尿系統疼痛、關節腫脹、關節運動受限及腰背部或頸痛等。

本病與福氏菌流行關系密切，但已證實也可繼發于宋氏菌感染或是散發病。好發于青年男性。國外報道志賀菌感染陽性患者反應性關節炎為7%，2%有肌肉骨骼癥狀（肌腱炎、附著點病及滑囊炎）。嚴重者可并發強直性脊柱炎。國內方儒修報道痢疾后Reiter關節炎，單獨發生關節病癥變者發生率20.1%。合并有肝腎損害者罕見。本病關節病變常為急性非化膿性，好發于膝、踝、肘等大關節，以下肢關節為多，呈不對稱分布，肌腱炎及附著點炎癥（enthesitis），也是突出特征；本例無眼部病變，肝功能正常但B超提示有損害，肘和踝關節同時受累且活動受限。

早期及輕型病例X線檢查正常，以后可出現骨質疏松，關節腔變窄和侵蝕性改變，重者有骨膜炎、骨膜增生。本病RF常陰性，但HLA-B27陽性率接近80%。發病機制未完全闡明，可能由志賀氏菌2-md質粒編碼的細菌成分與抗原提呈細胞（如巨噬細胞）表面的HLA-B27分子的特異部分結合，導致CD8+T細胞的致關節炎反應，或因致病菌攜有模擬HLA-B27抗原的成分被識別而發病。本病轉為慢性發生率高，對預后估測應受到重視。

治療以對癥及理療康復治療為主。非甾體抗炎藥(NSAIDS)和必要時皮質激素應用可有效緩解癥狀。本病例病情較重給予腎上腺皮質激素治療癥狀緩解較快，3個月隨訪已治愈。也有不少報道發現四環素治療有一定療效。

[1]曾灰馀.血清陰性脊柱關節病診療新進展.中國實用內科雜志,2000;20(1)：51.

[2]樓方岑.傳染病手冊.第一版.北京：人民衛生出版社,1.

[3]T Hannu1,L Mattila2,A Siitonen3 Reactive arthritis attributable to Shigella infection： a clinical and epidemiological nationwide study.Annals of the Annals of the Rheumatic Diseases 2005;64：594-598.