雙側額葉對沖性腦挫裂傷的手術治療體會

秦曉勇 代文光 李良慧 馮 玥

解放軍第253醫院神經外科（010051）

枕部著力對沖性雙側額葉腦挫裂傷是臨床常見的顱腦損傷，因患者傷后早期挫傷腦組織出血量不大，腦水腫尚未發展到高峰期，因此患者入院時一般無意識障礙，僅有頭痛，頭昏，惡心，嘔吐癥狀或者部分有輕度精神癥狀。但這類患者病情變化較快，當腦水腫加重或腦內血腫量增大，顱內壓急劇上升而形成腦疝時，往往失去最佳搶救時機而導致不良預后，手術指征難以把握，尚無統一標準[1]。解放軍第253醫院神經外科2005年9月～2010年5月共收治這類患者28例，采取早期積極手術的原則治療，取得了滿意的效果，現總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組男20例，女8例。年齡20～66歲，平均42歲。車禍傷16例；墜落傷4例；摔傷8例，均為枕部著力對沖傷。全組病例均行CT檢查，合并枕骨骨折17例；腦脊液漏10例；顳葉挫裂傷8例；額葉腦內血腫8～40mL23例，平均25.5mL。入院后早期均意識清醒，主要臨床癥狀為頭痛，頭昏，惡心，17例伴有嘔吐，8例有輕度精神癥狀，查體均可見雙側瞳孔等大同圓，對光反射靈敏，無肢體感覺運動障礙。

1.2 治療方法

入院后28例患者先給予保守治療，8～24h內21例患者出現意識障礙，表現為躁動不安，進而嗜睡，呼之不應，立即復查頭顱CT，發現挫傷腦組織內血腫擴大，另外7例患者雖未出現明顯意識障礙加重，但常規復查頭顱CT，亦發現腦內血腫擴大。28例患者全部采用手術治療，手術方式為冠瓣開顱，清除血腫，徹底清除挫裂傷腦組織，盡可能保留正常腦組織，顱內壓下降后，輕抬額葉，部分開放腦底池，見到CSF溢出即可，術中引流管放置到前顱底，便于術后引流腦脊液，所有患者均保留骨瓣[2-3]。術后常規給予止血，脫水，預防感染，預防上消化道應激性潰瘍出血，保護腦細胞，維持水及電解質平衡，以及吸氧，亞冬眠鎮靜等治療。

1.3 治療效果

全部病例均0～7d清醒，平均4.5d。隨訪3個月～1年，上肢輕癱3例，混合性失語5例，運動性失語2例，嚴重精神障礙3例，性格輕度改變8例，余均恢復良好，無死亡及植物生存病例。

2 結 果

從本組資料看，雙側額葉對沖性腦挫裂傷早期積極手術治療，大多數可以根據情況保留骨瓣，本組28例患者全部保留骨瓣。根據GOS預后評分：無死亡及植物生存病例，重殘2例（7.1%），中殘6例（21.4%），恢復良好20例（71.5%）。

3 討 論

雙側額葉對沖性腦挫裂傷是閉合性顱腦損傷的一種嚴重情況，當頭顱在外力作用下突然停止運動，由于慣性作用額部腦組織撞擊前顱窩底，前顱窩底粗糙不平，從而造成額葉底部及額極挫裂傷，導致急性腦血管擴張，腦水腫以及伴發急性彌漫性腦腫脹的發生率高且進行性加重[4]。額葉在臨床上屬于非重要功能區域，傷后早期一般無意識障礙或輕度意識障礙，無神經功能缺失的臨床表現，初次頭顱CT腦挫裂傷并不嚴重，因此入院后常先給予保守治療。患者通常在傷后6h或24h內出現挫傷腦組織繼發出血，腦水腫加重，腦壓急劇上升。復查頭顱CT可見大片散在點狀出血點以及大面積腦水腫區，側腦室額角受壓變形，向后移位，基底池變小或消失，但由于大腦鐮的固定作用以及額葉雙側同時受損，雙側出血及水腫程度相當，相互抗衡，故中線移位少或移位不明顯（＜0.5cm）。若病情觀察不及時可導致患者迅速出現呼吸停止、瞳孔散大，難以搶救。目前對于該類患者是否選擇早期手術治療仍無統一認識，筆者認為，對于確診為雙側額葉腦挫裂傷的患者的治療不應遵循有無意識障礙，血腫量及中線移位等常規手術指征，應適當放寬手術指征，早期積極手術治療。診斷及治療上注意以下問題：首先，詳細詢問患者受傷過程，嚴格仔細查體，對于有枕部著力病史，或查體時發現枕部頭皮血腫患者應給予高度重視，若患者有頭痛，頭昏，惡心，嘔吐癥狀，即便無意識障礙，均應行頭顱CT檢查。其次，經CT確診為額葉腦挫裂傷患者，保守治療期間要密切觀察患者意識，瞳孔變化，監測各項生命體征，若發現患者頭痛加劇，出現煩躁不安，意識不清或大小便失禁等癥狀時應立即復查頭顱CT；即便患者無意識障礙出現，也應每6～12h常規復查1次頭顱CT，發現血腫擴大，水腫加重，側腦室額角受壓，變形，病情進行性加重者應立即手術治療。手術均行冠瓣開顱，雙側額葉血腫清除，清除挫裂傷腦組織，盡可能保留正常腦組織，顱內壓下降后，輕抬額葉，部分開放腦底池，見到CSF溢出即可，術中引流管放置到前顱底，便于術后引流腦脊液。早期積極手術，骨瓣大部分可復位，保持顱腔的完整性，無需后期顱骨修補，減輕了患者的經濟負擔。

總之，雙側額葉對從性腦挫裂傷患者病情變化快，病死率高，保守治療過程中應密切觀察病情，適當放寬手術指征，早期積極手術可有效降低殘死率，改善預后。

[1]只石達.重型顱腦損傷救治規范[M].北京：人民衛生出版社,2002：23-24.

[2]丁育基.顱腦重癥與手術并發癥的臨床處理[M].北京：北京出版社,2002：102-377.

[3]易聲禹,只石達.顱腦損傷診治[M].北京：人民衛生出版社,2000：33.

[4]王忠誠.神經外科學[M].武漢：湖北科學技術出版社,2005：418-422.