咪達唑侖復合閾下劑量的氯胺酮在燒傷換藥時的應用

劉 偉

鞍山市鐵西醫院麻醉科（114012）

疼痛是燒傷患者遇到的普遍問題，過去一般不被重視，特別是燒傷換藥更換敷料時，患者往往忍受劇痛，心里產生極大恐懼，甚至不配合醫師換藥。近年來，人們探索了各種方法用于燒傷患者的鎮痛，甚至在靜脈麻醉下對患者進行換藥治療，給患者安全帶來一定影響。筆者自2009年以來對50例燒傷患者采用咪達唑侖復合閾下劑量的氯胺酮實施換藥時的鎮痛，取得了良好效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2009年7月～2010年9月收治的燒傷患者50例，燒傷面積5～20%，年齡18～50歲，無吸入性損傷，ASA分級Ⅰ～Ⅱ。無痛換藥時機選擇在傷后1周后，每例患者換藥1～3次，換藥時間5～20min。

1.2 方法

常規禁食禁飲，換藥前沖擊量氯胺酮10mg、咪達唑侖0.5mg靜脈推注，1min后開始換藥，每隔3～5min根據患者情況可以重復給藥，監測患者血壓、心率、血氧飽和度，換藥結束時進行VAS評分。

2 結 果

50例燒傷患者均順利完成燒傷換藥治療。第一次給藥后患者呈嗜睡狀態，呼之有反應，睫毛反射存在。其中32例患者追加第二次劑量，只有2例給了第三次藥。在換藥過程中，43例患者比較安靜，無痛苦表現，7例患者有皺眉、自述疼痛現象，但都可以忍受。50例患者血壓、心率、血氧飽和度均無明顯改變，無一例出現舌后墜、惡心、嘔吐等現象，有一例出現輕微譫妄，幾分鐘后恢復正常，換藥結束時VAS評分：0～2級（46例），3級（4例）。

3 討 論

燒傷后皮膚的神經末梢暴露于體表，換藥時常引起劇烈疼痛，患者住院期間需多次換藥，每次換藥都給患者帶來一定痛苦，導致患者不良的心理障礙。小劑量的咪達唑侖和閾下劑量的氯胺酮聯合應用，不但減輕了患者的痛苦，順利完成換藥治療，又避免了氯胺酮的不良反應及不良后果，達到了既安全又有效的目的。

氯胺酮作為目前惟一具有鎮痛、鎮靜和麻醉作用的麻醉藥物，具有深度鎮痛、快誘導、操作方便等優點，且對呼吸循環系統影響較輕，尤其體表鎮痛效果好。缺點是容易出現精神癥狀，咪達唑侖具有良好的鎮靜抗焦慮和順應性遺忘作用，兩藥合用，避免了氯胺酮的不良反應，增強了鎮痛效果。

氯胺酮40多年前被首次合成以來，主要用于各種體表的短小手術、燒傷清創及靜脈復合全麻和小兒麻醉，其作用機制比較復雜，主要與NMDA受體有關，能夠作用于突觸部位的NMDA受體通道，阻斷傷害性信息的傳遞，干擾中樞敏化過程，從而有效地緩解急、慢性疼痛。

低于麻醉劑量的氯胺酮可用于鎮痛，在這方面的研究比較少，其更加合理的應用以及對近期和遠期效果的評價還有待更多研究結果的支持。