53例冠狀動脈供血不足動態心電圖分析

張曉旭

吉林省長春市綠園區中醫院（130062）

慢性冠狀動脈供血不足是冠狀動脈粥樣硬化（冠心病）患者的主要心電圖表現。由于病因及程度不同，因此臨床表現及心電圖特點也各有不同。更由于慢性冠狀動脈供血不足具有ST-T“易變性”的特征，使得有些冠心病患者通過一般心電圖不能記錄到缺血型ST-T改變。本文對24h動態心電圖檢出的53例慢性冠狀動脈供血不足進行分析，旨在探討其心電學特征及臨床意義。現將結果報道如下。

1 資料和方法

1.1 對象的選擇

2006年7月～2009年12月來吉林省長春市綠園區中醫院就診的、24h動態心電圖檢出的慢性冠狀動脈供血不足患者53例，男性16例，女性37例，年齡33～67歲。除外靜息心電圖有心房纖顫、傳導阻滯及應用洋地黃類藥物而影響ST段位移的且臨床診斷均為冠心病的患者，其中穩定型心絞痛36例，不穩定型心絞痛15例，陳舊性心肌梗死2例。

1.2 無癥狀心肌缺血的診斷標準

心電圖J點后80ms出現ST段水平型或下斜型壓低≥0.1mV，持續時間≥1min，與另一次缺血發作至少間隔1min。

1.2 方法

采用美國DMS-MHY-H12 Holter記錄儀記錄12通道心電數據，電腦分析處理后加以人工修正。所有研究對象均檢測24h，并詳細記錄患者的生活日志和相關癥狀，統計以下參數：①以R波為主的導聯ST-T變化；②持續時間；③發生時間；④發作時心率；⑤其他異常心電圖改變。

2 結 果

2.1 53例患者中，ST段呈水平型壓低≥0.1mV33例，ST段下降伴T波倒置20例。持續時間在2～40min。發作時心率81次/min～147次/min，92.3%ST段壓低開始時心率加快，比壓低前后增加顯著。

2.2 發作時間位于06：00～12：00共33例，12：00～18：00共15例，00：00～06：00 5例。無癥狀心肌缺血發作2例。

2.3 監測過程中出現室性期前收縮27例，成對7例，呈聯律14例，短陣室過速3例。室性期前收縮總數2～35166個/24h。室上性期前收縮32例，呈聯律7例，短陣房過速18例。室上性期前收縮總數1～3961個/24h。

3 討 論

如果冠狀動脈供氧不能滿足心肌需氧的時候，患者可出現相應的臨床癥狀、體征和心電圖的異常表現。心率、平均動脈壓和心肌收縮時間是影響心肌耗氧量的3個最重要的因素。但是，由于平均動脈壓、心肌收縮時間通常情況下變化很小，故患者發生缺血與心率密切相關。一般認為心率明顯加快后，致使交感神經興奮，此時出現的心肌耗氧量增加與缺血發作有關；同時，心率的加快使心肌舒張充盈時間縮短，冠狀動脈血流灌注不足，進一步使患者已經受損的冠狀動脈儲備量削弱了[1]。本組患者心電圖在發生缺血性改變時有92.3%出現了心率不同程度加快，符合上述患者發生缺血與心率密切相關的觀點。

心肌缺血具有一定的生物鐘節律。本文的研究結果表明，缺血發作夜間最少，每天06：00～12：00最為頻繁。出現此規律可能與冠心病患者上午兒茶酚胺分泌增加、血小板聚集升高、纖溶活性下降、抗凝血酶Ⅲ水平降低、皮質激素分泌增加等因素有關，所以該時段易發心肌缺血。該結果表明心肌缺血與急性心肌梗死和心臟性猝死之間存在極為相似的晝夜規律。

本組患者均伴有不同程度的心律失常。冠心病心律失常發生的病因包括：

3.1 心臟心肌缺血損傷

以下改變為心肌長期缺血損傷而引起：①心臟傳導障礙：心臟傳導系統缺血、缺氧，可出現房室傳導阻滯、束支傳導阻滯、室內傳導阻滯等心臟傳導障礙的表現。②應激性增高：心肌應激性增高可出現房性或室性異位節律，出現的原因是心肌缺氧或損傷。③并行心律：心肌受到損傷后，可產生保護性灶性興奮點，導致如房性、交界性和室性等并行心律的出現，以室性多見。④折返激動：心肌缺血損傷使缺血心肌內產生不均一的電活動，這是發生不穩定性電生理改變的基礎性病理改變。如果折返環大小不一，部位不同，會出現形式各異的心律失常[2]。

3.2 電解質紊亂

電解質紊亂的出現原因是心肌缺血時心肌能量代謝障礙而引起的，此時常伴有心肌細胞缺鉀或缺鎂，導致患者出現心律失常的種種表現。

3.3 心臟結構異常

當出現心肌梗死后，左心室從急性期開始到晚期進行持續性重構，此時梗死區各種類型細胞相互混雜致使心肌出現異常電活動，血運不暢，引發心律失常。

3.4 心室功能不良

產生原因是心肌長期缺血，此時心排血量減少，冠狀動脈灌注不良，心肌缺血缺氧的程度進一步加重，引發心律失常的發生。

3.5 精神與心理應激

應該引以重視的是，精神心理因素可使兒茶酚胺分泌突然增加，誘發心律失常，降低心室顫動的閾值。嚴重的是，冠心病患者會因恐懼、憂愁致使心律失常或使其惡化，甚至導致心臟驟停或猝死的發生。

無癥狀心肌缺血患者心肌缺血時不伴有心絞痛的癥狀，不易被靜息心電圖所檢出。因此24h動態心電圖對這類患者的檢出率高，能夠為他們的治療提供最佳時機，顯示出靜息心電圖無法可比的優越性，這種方法是在院外和日常生活中發現冠心病尤其是SMI的惟一方法。動態心電圖是檢測心肌缺血的比較可靠的方法，但在分析ST段改變時，應排除諸如使用洋地黃、?受體阻滯劑、奎尼丁等藥物、機體處于電解質紊亂、自主神經功能紊亂等生理狀態以及合并有高血壓、心肌肥厚、預激綜合征等病理狀況等因素的影響，因為這些因素可致假陽性結果，應引起高度重視[3]。

通過24h動態心電圖對冠心病患者的監測，較為及時準確的記錄到患者慢性冠狀動脈供血不足時的情況，為臨床診斷和治療提供了客觀依據。

[1]黃宛.臨床心電圖學[M]第5版.北京：人民衛生出版社,2001：80-98.

[2]郭繼鴻.新概念心電圖[M].北京：北京醫科大學出版社,2000：138-140.

[3]Behar S,Reicher H,Goldbourt U. Circadian variation in pain onset in unstable angina pectoris[J]. Am J Cardiol,1991,67(1)：91.